基本卫生技术包的实施策略

第一节　基本卫生技术包的实施策略

一、基本卫生技术包的意义

（一）EHTP运用于病种管理，这种新型管理模式可有效改善卫生服务提供的绩效

EHTP可根据实际路径确定实际卫生技术清单，根据优化路径确定目标卫生技术清单，此两者的差异即是需要优化干预的方向。通过这种定量分析可确定卫生服务干预措施与卫生技术之间的最佳结合，促使卫生服务提供绩效的改善。

本研究通过EHTP对4类被选疾病的资源进行定量分析，确定了优化方案。实施后经TOPSIS多指标检验，结果表明，各类疾病的干预后综合绩效皆优于干预前，即在不影响病人治疗效果的前提下，EHTP干预方案明显地缩短了各类病人的平均住院时间，降低了住院费用和各类检查、化验费用，同时提高了病人的总体满意度，干预方案的实施达到了本研究的预期效果。这说明EHTP对改善资源配置和优化服务流程是有现实意义的，将其运用于病种质量管理是可行的。

（二）EHTP的运用解决了病种管理中的一系列难题

临床路径从20世纪80年代被开发、运用，至今将近有20多年的历史。它有严格的工作顺序、有准确的时间要求，其特点是“以病人为中心”，降低医疗成本，提高医疗质量。尽管国内外较多研究已证明了临床路径作为一种新型的单病种管理模式，对病种管理有实际价值，但在其运用过程中也遇到了诸多难题。其中最主要的问题是：①如何将医院的技术配置与临床路径进行衔接，使适当的技术投入到适当的卫生服务项目上，以达到卫生服务提供的最大绩效；②在临床路径的设计、绘制、实施过程中，涉及大量的工作，没有相应的管理软件来支撑此工作。这些阻碍了临床路径的进一步发展。

EHTP的运用正是解决了这样一种空白。通过EHTP可将临床路径的制定与实施规范化，减少实施过程中的工作量。EHTP可对病种管理过程中的各类技术资源进行动态管理，绘制配置－时间变化图，方便随时改变各类技术的配置量，提高对技术的利用率。由于EHTP使用的是统一代码，因此不同医疗机构的实施结果可进行横向比较。

（三）EHTP是动态的，其分析结果更具针对性，避免了决策层与基层医疗机构之间的信息脱节

卫生技术管理是一个复杂的、多学科的过程，能对卫生服务的提供绩效产生实质性的正面影响。但是研究表明，以往的技术管理方法并没有充分考虑在管理过程中复杂的技术因素及使用这些技术的环境差异。而且决策卫生投入的管理层与实际使用卫生技术的基层医疗机构之间存在信息的脱节，这或许就是不能有效改善目前卫生资源配置不合理问题的一个根本性原因。

EHTP的通用模型只提供了一个数据库框架，在运用时需根据各国各地区的实际情况来建立数据库；而且，EHTP没有规定或限制临床操作程序，而是根据各医疗机构的具体服务提供过程来规划，它只提供了各类服务项目的同一命名（CPT）。因此，EHTP只是一个规划工具，用于明确每项卫生服务措施需要哪些基本的卫生技术。其运用的基础是当地医疗机构的服务流程及客户化的通用模型，确保决策层能获得基层医疗机构对卫生技术需求的原始信息，结果更具针对性和实际价值，体现了目前科学管理的趋势。

（四）EHTP可预测服务提供的可能性

EHTP为决策者提供了一个模拟的平台，使其无需费力，就可通过改变成本、改变人力资源及医疗设备等的可用性来模拟卫生服务提供中的各种可能场景，并对其进行比较分析。例如，可根据模拟的服务需要量及疾病模式，来预测医疗机构的卫生技术配置状况，将其与目前的实际配置进行比较，确定究竟应在哪些卫生技术的配置数量及结构上进行调整。

对于卫生行政部门而言，可根据医疗机构的卫生技术配置水平，确定该机构是否具备实施某项卫生服务的能力，并可预测该项服务成功实施的可能性。EHTP的预测结果有助于领导者决策卫生资源的投入方向，为卫生规划提供循证基础，这也可促使具有成本效果的、公平的干预措施在卫生服务提供的各个水平上得以实施。

（五）EHTP可为病种支付方式提供循证基础，促进支付方式的改革

为控制医疗成本、降低医疗费用，并持续改进医疗质量，推行按病种的医疗费用支付方式已成为政府、医疗保险机构和医疗机构共同认同的解决方式。但是DRGs的缺点是缺乏对服务过程的必要控制措施。

本研究建议，可按临床路径对医疗过程进行控制，保证病种医疗质量的统一性和规范性，可用EHTP对服务过程中的资源进行定量分析，为各病种的支付标准提供循证证据。

这样的结合有3个优势：①解决了DRGs目前所存在的缺陷；②解决了确定支付标准的困难性，减少和避免因保险部门和医疗机构对支付内容和标准的理解不同而可能发生的矛盾和相互推诿，推进支付方式的改革；③减少人员、设备和技术的无效投入，提供医疗资源的利用效率。

二、EHTP的实施策略

（一）改变医务人员的观念和态度是实施中的重点

干预方案的实施过程中，最为关键的因素之一就是医护人员对各项干预措施的具体落实。因此必须寻找恰当的方法使他们积极地参与和支持。

1.教育培训

医务人员不愿参与此工作的一个重要原因是他们没有充分认识到EHTP的价值，认为这是管理层的工作，与临床毫无关系。因此改变医生的服务理念是推行EHTP的关键。

本研究在干预实施前对所有相关的医务人员进行了培训，包括介绍EHTP这种管理工具的基础知识，解释各项干预措施的目的和作用，使他们认识到实施的价值。在整个实施过程中，还通过讨论会的形式，强化各位医务人员对干预措施的理解和把握。

2.明确权责

明确规定各位医务人员的权责，使他们清楚自己在整个干预实验中应负担的责任，同时也让他们明确相应的处罚办法。

本研究确定骨科的各位临床医生担当“实施者”的角色，由他们在熟悉干预方案的基础上，对各类病人采取相应的干预措施。同时确定骨科主任是“督导员”的角色，对各位医生的日常医嘱进行监督检查，并处理他们无法解决的特殊情况。

3.定期检查

定期检查可及早发现在实施过程中存在的问题，进行持续质量改进（continuous　quality　improvement）。本研究在实施过程中，定期在每月底对当月的此4类疾病的住院病人病史进行检查，主要是每日医嘱、手术记录、住院时间等方面。课题组将检查结果书面反馈给每位医生，使其明确自己落实干预措施的情况，认识到工作中的不足，以便更好地提高工作成效。同时与他们交流所遇到的问题，在充分协商的基础上及时予以解决。

（二）领导的支持与协调是实施的关键

由于干预方案的实施牵涉多个科室及相关人员。因此医院领导的重视和协调至关重要。这可起到以下两个方面的作用。

第一是为EHTP的实施创造很好的氛围。本研究中，附属医院的院领导在科主任会议、职工大会等会议上就此EHTP的干预方案进行了具体介绍和落实，使所有人员都认识到此研究的必要性，同时医院的副院长亲自参与此课题，从组织管理上给予保证。

第二是可充分协调各部门之间的关系，最大限度地支持干预方案。

EHTP的干预方案需要各相关人员彻底改变明确的服务观念，真正实现以病人为中心，提高工作效率。此时，行政命令和协调工作就尤显重要。

本研究中，有一项干预措施是手指开放性损伤的病人原则上在门急诊做术前准备，然后直接进手术室手术。由于按惯例病人需在完成所有例行检查后才能进手术室，因此骨科医生反映此情况后，由院领导对手术室的规定做了相应调整，以保证干预措施的落实。

（三）评价EHTP实施效果时多指标评价方法更为合适

目前的研究中对质量、费用等绩效评价指标都比较明确，但这些指标各自所表现的趋势不完全一致，常有此高彼低现象，因此用单指标评价很难从总体上对干预方案的效果进行描述，而多指标评价就更为适合。

一般而言，综合评价的方法有秩和比法、模糊聚类分析与模式识别法、TOPSIS法等。秩和比法的特点是由专家凭主观经验确定经验权数，用打分的方法将各因素量化，在此基础上进行权重计算。模糊数学法是将各个因素从评价系统抽象出来，对每个因素先分别进行模糊评价，然后再根据各因素对整体作用的大小确定相应的权数，把权数和各因素评价结果合成，得出一个较好的归一化结论。此两种方法的不足之处是设置的因素权重受主观随意性的影响大，因而原指标的信息有所遗漏，判别结果有失偏颇，且计算较繁琐。

本研究采用的TOPSIS多指标评价法，对于服务质量和住院费用的多项指标进行同趋势性处理后，确定指标最优值向量和最劣值向量；再计算评价单元指标与最优值的相对接近程度；而后进行排序，比较干预后与干预前的差异。此方法避免了单指标比较的单一性，与其他多指标评价法相比，计算简便，排序明确，对数据的不同类型、样本含量、指标多少均无严格限制，且不受研究人员的主观影响。

三、基本卫生技术包的推广

本研究主要利用EHTP在基层医疗机构的作用，即根据当地的路径，定量分析在当前的服务需求量下，所需卫生技术的状况。研究结果证明了EHTP的实际价值，EHTP作为一种技术管理工具，其方法学是可以外推到其他卫生服务提供机构的。

同时，EHTP作为一种规划工具，在进一步的研究中，还可将其运用于卫生行政部门，利用其预测的作用，确定在目前卫生资源的配置条件下，卫生系统提供服务的能力和水平，为卫生规划提供循证证据。

需指出，EHTP本身也是一种方法学，将EHTP运用与其他病种管理时，对于疾病的选择是没有限制的，但由于其运算的基础是当地医院的临床路径，临床路径的运用有适用范围，而不是针对所有的疾病，因此，EHTP的推广受到临床路径的适用范围限制。换言之，若能确定疾病的路径，那么就可运用EHTP来进行病种和资源管理。