临床路径的运用

第二节　临床路径的运用

一、临床路径的现实意义

（一）临床路径的制定与优化可体现医院的自身特点

多年来，国家系统开发并颁布了各类的诊疗指南或临床规范（clinical guidelines），其内容经过严格的验证，目的在于对医生的行为进行控制，减少治疗偏差，同时也为医院进行标准化管理提供参考依据。然而，各医院对同一类疾病的处理方法各有不同，病人的个体情况、病情严重程度等也各有差异，因此所颁布的诊疗常规并不被作为“常规”。其次，由于此类诊疗常规要考虑到各级各类医院的情况，无法对流程所涉及的各类资源进行详细规定。因此，即便有此笼统的诊疗常规，也无法起到指导医生行为的实际作用。

以往在临床路径方面开展的实例研究，都是根据专家的意见直接规划标准化的路径，而后对医护人员进行行为干预和规范，这或多或少会存在脱离本医院实际情况，或所定标准过高而影响实施的问题。

本研究以临床规范为依据，从医院的实际情况出发，根据医院目前的疾病处理方法先确定实际临床路径，目的在于从根本上体现该医院对病人的处理方式，从而非常直接地暴露出所存在的问题。而后，在实际路径的基础上，结合专家意见，对寻找到的问题提出优化路径，作为医生的行为依据。此处的路径是客户化的，适用于附属医院。

优化流程有两个特点：第一，针对性。其主要目的在于改善实际路径中所存在的不合理性，针对的是医院的实际现存问题。第二，可操作性。优化流程是建立在实际流程基础上的，通过作业流程重组（business process reengineering，BPR）的方式来实施改善措施。这是持续性质量管理的基本精神，既避免了作业流程重新设计的复杂性和难实施性，又使改善措施更具有可行性和可操作性。

因此，临床路径在中国医院的设计，应兼顾医院所在地区的人口特色、医院的专业特点、病种以及医生的个人兴趣等。

（二）临床路径从服务的全过程对单病种进行质量管理，达到规范医生行为、提高医疗质量、降低医疗费用的目的

临床路径是一种可执行的临床疾病诊疗标准，也就是说，它是预先制订的诊疗过程中应具体实施的“医嘱”，医生应严格执行。例如哪些病人应该入院、住院病人该做哪些检查、何时可出院等在路径中都有明确规定。通过路径可形成标准化管理，规范医生的行为，减少诊疗服务的随意性。

提高质量、降低费用是实施临床路径的初衷。因此本研究在确定优化流程时，对于不必要、不合理的检查、化验等项目（如不将腹部B超、胸片等不作为常规检查），尽量给予取消；对于应该开展而未开展的服务项目（如术后的X线摄片复查），尽量加以补充。同时根据医院以往的病史回顾分析，规定了各类疾病的住院时间。

二、临床路径的运用关键

（一）临床路径的适用对象需进行选择

临床路径的最大特点在于对医生日常医疗行为的规范和指导，因此对于每项服务的内容、操作时间、甚至是所涉及的各类资源都应有明确的可行性规定。目的在于使病人按照预定的流程完成诊疗，康复出院。但由于病人的个体差异、病情的严重程度不同、所接受的治疗方式也不尽相同，所以即便是针对某一家医院而言，要制订一个标准化流程，能将同类疾病的各病例分型都考虑进去，此流程必然是弹性大、时限性要求不高，最终又只是流于形式，而不能起到真正的规范作用，尤其是对于那些病例分型多、诊断复杂、治疗方式灵活的疾病。因此，临床路径一般适用于那些诊断明确、处理方式较单一、诊疗过程变异较小的疾病，如外科、妇产科等。

文献评阅的结果也表明国外的此类研究主要集中在外科、妇产科，而国内情况相同。如北京大学闫冠华所做的《某医院普通外科十二种常见手术病种住院流程重组类实验研究》，主要集中在外科手术病人；中国人民解放军总医院齐德广所做的《临床路径的应用研究》主要集中在外科及妇产科的3类疾病。本研究选择的是4类常见的骨科疾病，其诊疗皆较明确、单一，而且病人差异较小，故本研究的可操作性较好。

（二）制订和优化临床路径时要有循证基础

临床路径是建立在临床规范基础上的，对于医生的医疗行为而言，是一种标准化的可行性参照。因此在制订流程时，既要考虑医院的自身特点，突出可操作性，同时需考虑其科学性和正确性。特别是在目前积极推崇“科学”管理的时代，循证证据（evidence based）尤显重要。

本次制订的临床路径包括3部分内容：①住院时间；②操作程序；③各程序所需资源和时间。数据的来源包括3方面：①病史资料的回顾分析，尤其是对于住院时间的确定。病史资料可反映本院病人的整体情况及趋势，同时它记录了各位病人的医嘱情况，因此其分析结果更具有针对性。②医务人员的经验总结，尤其是对于操作程序。在此基础上所确定的操作程序，容易得到大多数医务人员的认可，对其中的部分内容做干预，进行改善，也容易被接受和实施。③现场调研，尤其对于确定所需资源量和时间。根据医务人员的经验确定所有操作程序后，通过结构式观察法，到现场观测和计量各程序在实际操作时所涉及的各类资源量及时间，以保证数据的确切性。在对流程进行优化时主要根据专家的意见及国内外的研究进展。

病人的病情因人因时而异，医师治疗病人也应因人因时而异，不应用一个固定的表格来限制医师的医疗行为。因此临床路径是帮助医师在照顾病人方面有较正确的思考方向，它不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部分病人可接受的治疗方法。故临床路径并不限制医生处理病人的独立性和处方权，只是超出路径的部分，应说明理由，这是一种负责的态度，也是不断修正和完善临床路径的依据。

综上所述，临床路径不失为一种适合我国国情的单病种质量管理工具。需指出的是，虽然医院支付方式的改革是当初推行临床路径的动力，但绝不能过分强调其控制医疗费用的功能，而淡化甚至忘掉了路径在保证和持续改进医疗质量方面的功能。否则就会走偏，影响路径的生命力。