控制在护理管理中的应用

三、控制在护理管理中的应用

控制是管理的重要职能之一。护理管理也离不开控制。控制活动贯穿于护理工作的全过程，涉及各方面的护理人员。体现在对护理安全的控制、对护理成本的控制和对护理质量的控制。本节主要介绍护理安全和护理成本控制。护理质量控制将在第十章阐述。

（一）护理安全管理

提到安全，有人就会把安全与风险混为一谈，但是实质上，两者是有区别的，在管理工作中，风险管理的内容较安全管理广泛。风险管理包括预测和预防事故及灾害的发生、人机系统的管理等安全管理，同时也包括保险、投资，甚至政治风险等领域。而安全管理强调的是减少甚至是消除事故，将安全生产与人机系统结合，给劳动者以最佳的工作环境。而风险管理的目标是为了尽可能地减少风险的经济损失。可见，两者的侧重点是不同的，这决定了它们控制方法的不同。

1．护理安全　护理安全是指在实施护理服务全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、人体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡，它包括了一切护理缺陷和一切不安全的隐患。涉及参与护理活动的每个人员及各个环节。

2．护理安全与护理风险的关系　护理风险是指可能会发生的护理危险，是一种职业风险。有学者认为护理风险意识低，护理风险的系数就高，护理安全系数低。反之，护理安全系数就高，护理安全保障可靠性大。因此，护理管理者确保护理安全必须首先提高护理人员护理风险意识。

3．医院安全　医院安全是患者在接受医疗服务过程中和医务人员在实施医疗中不受任何意外的伤害。这一概念可以理解为：

（1）患者在接受各种医疗服务期间不会因为医务人员的过失而发生各种缺陷、差错、事故和医院感染，甚至危及生命；

（2）不会因住院环境的安全防护措施不力而造成患者摔倒、坠床、失窃等；

（3）不会因管理制度不完善造成患者的标本、患者已付款的药品及其他财物丢失；

（4）保证医务人员的职业安全。

4．医院安全管理　医院安全管理是最近几年来医院管理领域中发展最快的一个分支，特别是在经历SARS感染和HIV快速蔓延这样的高危害性公共卫生事件后，医院安全管理被赋予了更多的内涵和外延。

传统的医院安全管理包括消防（防火、防水）、人身安全（防伤）、财产安全（防盗）以及突发性事件处理（防灾、防震）等。随着“以患者为中心”的医疗模式的逐步建立和病人自主意识的提高，在推进医院科学化管理的过程中，医院安全管理有了更多、更新、更高的要求，涉及医院活动空间路线规划、设备仪器保养、耗材物资补充、信息系统安全等因素，贯穿诊疗过程、手术安全、感染管理、血液安全、用药安全、膳食供应等多个环节，囊括了病人从入院到出院整个医疗过程所涉及的人、物、信息、事等全部要素。安全管理已逐渐成为医院管理的核心内容，其中预防和减少病人及医护人员在诊疗过程中的不良事件是关键。

5．护理安全管理　护理安全管理包括患者安全管理和护理人员职业防护，是护理质量管理的重要内容，也是医院安全管理的一部分。

（1）病人安全　患者安全是指在医疗过程中采取必要的措施，避免或预防患者出现不良的结果或受到伤害，包括预防错误、偏差与意外。医疗、护理安全注重的是医务人员自身的安全，通常是指医疗护理过程中有无过失、差错、事故，对患者的安全考虑较少；病人安全，所涵盖的范围更大，是以患者为中心，从病人的角度出发，从医院的行为、流程、设备、环境、建筑等各方面考虑是否存在有危害病人安全的因素，体现医院对患者的人文关怀。

（2）患者安全管理　其目的“在于使患者免于由于医疗照护过程中的意外而导致不必要的伤害”。提升病人安全的重点在于降低系统中不安全的设计、操作及行为。发达国家医院的做法如下：①建立国家患者安全管理中心；②健全医疗错误报告系统；③制定保证病人安全的操作规范，通过管理机制（如注册、认证和鉴定），制定并执行保证患者安全的操作规范，制定医务人员、医疗机构以及他们所使用工具（药物和仪器）的最低行为标准；④实施安全计划，执行操作规范，以保证患者安全。医护人员应当树立“安全第一”的观念，医疗机构必须建立连续监测病人安全的系统。

（3）护理人员的职业防护措施

1）针刺伤预防　全面处理针头，禁止双手回套针帽，处理针头时勿匆忙，不将手指伸入容器内，手持针头和锐器时不要将锐利面对着他人，以免刺伤他人；为不配合患者注射时，应取得他人协助；将用过的针头丢入合适的防刺穿的容器内；针头用过后及时处理，勿刺伤自己及他人；不徒手处理破碎的玻璃。

2）噪音预防　对新建工作间应从声学设计角度考虑采用隔音设施；对仪器、设备定期普查、检修、上润滑剂，尽量减少其推拉次数，减少异常噪音。

3）麻醉废气的管理　包括降低麻醉剂污染，加强麻醉废气排污设备及工作人员自身防护。如选择密闭性能好的麻醉机进行定期检测，防止气源管道漏气，加强麻醉废气排污设备管理，改善手术室通风条件，加强工作人员自身防护，特别是孕期或哺乳期妇女。

4）消毒灭菌剂预防　甲醛消毒灭菌，在无菌箱中进行，消毒后开窗通风，去除残留的甲醛气体。戊二醛应存放于有盖的容器内，且室内通风好，以减少与有害气体的接触，接触戊二醛应戴橡胶手套，防止溅入眼内或吸入。

5）化疗药物预防　医疗机构制定严格的防护方案并提供安全的防护用品和设备。遵守抗癌药物操作规程。配药前洗手，穿隔离衣，戴一次性口罩和帽子，双副手套；操作台面铺一次性防护垫；割安瓿前应轻弹其颈部，使附着的药物降至瓶底，打开安瓿时应用无菌纱布围绕其颈部，以防划破手套；溶解药物时，溶液沿管壁缓慢注入瓶底，瓶装药物稀释及抽取药液时，应插入双针头以排除瓶内压力，防止针栓脱出造成污染；抽取药液后，在瓶内进行排气和排气后再拔针，以免药液排于空气中。污染废弃物处理：用过的小瓶，一次性注射器、输液器要放入有特别标记的密封的厚塑料袋或防漏容器，防止蒸发污染空气并及时焚烧。处理污染的分泌物、排泄物如尿液、粪便等时，须戴口罩、帽子、手套，为防止呕吐物污染病室，给病人专用容器与塑料袋，用后严格消毒处理。

6）精神缓解　管理者引导护士善于保持积极向上的愉悦心境。注重培养护士对挫折的承受能力，鼓励学习心理学，摆脱心理困扰，以更大热情投入工作。给护理人员创造一个舒心的工作环境。

目前，护理安全管理还没有形成一套完整的系统评价指标体系。今后，护理安全管理应重点探讨护理风险的认识与不安全事件发生概率的关系，构建一套系统的、有效的并具有科学性、实用性、可操作性的护理安全质量评估体系，形成标准化的护理安全质量管理，提高临床护理人员风险意识，更新护理管理质量人员安全质量管理观念等。

（二）护理成本控制

加入世界贸易组织后，我国医疗服务市场将进一步开放，卫生服务改革将更为深入，护理管理者面临巨大挑战，如何在面对知识经济和信息技术的飞速发展和越来越激烈的人才竞争时，利用有限的护理资源向全社会提供高效的护理服务，提高护理生产力，要求护理管理者必须要有成本的概念。注重护理服务的合理测算、护理效益的综合评价和护理市场的有效开发，开展护理成本研究，正日益成为护理管理的重要课题。

1．基本概念

（1）成本　成本是指生产过程中生产资料和劳动消耗，在医疗卫生领域，成本是指在服务过程中所消耗的直接成本（材料费、人工费和设备费）和间接成本（管理费、教育训练经费和其他护理费用）的总和。

（2）护理成本　护理成本是指在给病人提供诊疗、监护、防治、基础护理技术及服务的过程中的物化劳动和活劳动消耗。物化劳动是指物质资料的消耗，活劳动是指脑力和体力劳动的消耗，货币价值是指产出的劳动成果用货币表示其价值。

（3）标准护理成本　标准护理成本一般指在社会平均劳动生产率和生产规模基础上执行医疗护理服务应当实现的成本。它是作为控制成本开支、评价实际成本、衡量工作效率的依据和尺度的一种目标成本。分基本的标准成本、理想的标准成本和现实的标准成本3类。

2．护理成本管理　护理成本管理包括4个方面。一是编制护理预算，将有限的资源适当地分配给预期的或计划中的各项活动。二是开展护理服务的成本核算，提高病人得到的护理照顾的质量。三是进行护理成本效益分析，计算护理投入成本与期望产出之比，帮助管理者判定医院花费所产生的利益，是否大于基金的投资成本。四是开发应用护理管理信息系统，进行实时动态成本监测与控制，利用有限的资源提供高质量的护理服务。

3．护理成本核算方法　护理成本核算的方法主要有以下几种：

（1）项目法　项目法是以护理项目为对象，归集费用与分配费用来核算成本的方法。制定计算护理项目成本可以为制定和调整护理收费提供可靠的依据，也可以为国家调整对医院的补贴提供可靠依据。但是项目法不能反映每一疾病的护理成本，不能反映不同严重程度疾病的护理成本。

（2）床日成本核算　床日成本核算是将护理费用包含在平均的床日成本中，护理成本与住院时间直接相关的一种成本核算方法。床日所包含的服务内容量有一定的差别，但一般常规性服务项目都包含在内，诸如化验检查、一般治疗、病人生活费等都不另收费。床日成本法并未考虑护理等级及病人的特殊需求，通常包括了非护理性工作。

（3）病人分类法　病人分类法是指以病人分类系统为基础测算护理需求或工作量的成本核算方法。是根据病人的病情程度判定护理需要，计算护理点数及护理时数，确定护理成本和收费标准。病人分类法通常包括两种，一是原型分类法，如我国医院采用的分级护理即为原型分类法；二是因素型分类法，根据病人需要及护理过程将护理成本内容分为32项。包括基本需要、病人病情评估、基本护理及治疗需求、饮食与排便、清洁翻身活动等6大类。

（4）病种分类法　病种分类法是以病种为成本计算对象，归集与分配费用，计算出每一病种所需护理照顾成本的方法。按病种服务收费是将全部的病种按诊断、手术项目、住院时间、并发症和患者的年龄、性别分成467个病种组，对同一病种组的任何病人，无论实际住院费用是多少，均按统一的标准对医院补偿。

（5）综合法　综合法是指结合病人分类法及病种分类法分类，应用计算机技术建立相应护理需求的标准，实施护理，来决定某组病人的护理成本，也称计算机辅助法。美国新的付费体系实施，卫生机构将护理从固定开支中分离，将病人分为4类，从常规到不间断护理，利用这4种分类来监测护理生产力。

4．护理成本－效益分析

（1）成本与收费的比较分析　成本与收费的比较研究可以为评价医院医疗服务的效益，制定合理收费标准、理顺医院补偿机制提供可靠的依据。目前由于对护理成本的研究很少，因而很难评价护理服务收费的合理性和为护理服务的定价提供依据。

（2）实际成本与标准成本的比较分析　通过标准成本与实际成本的比较研究，一方面可以帮助护理管理人员找出差距，提高管理水平；另一方面，由于实际成本其实包含了部分资源浪费（或不足）的成本，标准成本较之更具有合理性，通过二者的比较研究，可以反映由于护理服务中的不合理因素给社会增加的经济负担（或人群健康的损害）。

（3）成本内部构成分析　可以将成本按不同的方法分解成不同的组成部分。分析成本内部各组成部分的特点、比例及其对总成本的影响等。

（4）量本利分析　服务量、成本与收益之间存在着一定的内在联系，运用经济学方面，可以分析既定产量下的最低成本组合、既定成本曲线下的保本服务量和最佳服务量。

（5）护理成本的效益分析　成本效益分析是比较单个或多个护理方案与其他干预所消耗的全部资源成本价值和由此产生的结果值（效益）的一种方法。目前常用的指标包括贴现率、内部收益率、成本效率比率等。其特点是用货币表示护理干预的效果，以完成护理资源配置经济效益、护理技术经济效益、护理管理经济效益的分析。

（6）护理成本的效果分析　成本效果分析是评价护理规划方案经济效果的一种方法。经济效果不仅研究护理措施或规划的成本，同时也研究护理措施或规划的效果。成本效果分析用于不宜用货币来表示的护理服务结果。成本效果分析评价指标包括3种：中间健康问题临床效果指标，如血糖降低指标；最终健康问题临床效果指标，如压疮发生率；生命数量指标，如存活率，其特点是用临床生物医学指标衡量护理效果。

（7）护理成本的效用分析　成本效用分析是成本效果分析发展的特例，通常对同一健康问题的不同防治方案的成本效果进行比较。目前常用的指标有质量调整生命年和失能调整生命年。其特点是选用人工指标评价护理效用，不仅重视生命时间的延长，更重视生命质量的效果。

5．护理成本控制　护理成本控制是按照既定的成本目标，对构成成本的一切耗费进行严格的计算、考核和监督，及时揭示偏差，并采取有效措施，纠正不利差异，发展有利差异，使成本被限制在预定的目标范围之内的管理方法。成本控制是现代成本管理工作的重要环节，是落实成本目标、实现成本计划的有利保证。

成本控制一般包括以下程序：

（1）根据定额制定成本标准　成本标准是对各项费用开支和资源消耗规定的数量界限，是成本控制和成本考核的依据。没有这个标准，也就无法进行成本控制。成本标准也是制定各项降低成本的技术措施。

（2）执行标准　即对成本的形成过程进行计算和监督。根据成本指标，审核各项费用开支和各种资源的消耗，实施降低成本的技术措施，保证成本计划的实现。

（3）确定差异　核算实际消耗脱离成本指标的差异，分析成本发生差异的程度和性质，确定造成差异的原因和责任归属。

（4）消除差异　组织护理人员挖掘增产节约的潜力，提出降低成本的新措施或修订成本标准的建议。

6．降低护理成本途径

（1）人力成本方面　做到科学编配、合理排班。根据年度病人护理级别平均数、工作总量，适当考虑人员进修、培训、产假等因素分析并确定所需护理人员的编制人数，避免人浮于事，可减少直接成本中工资、补助工资、福利费、公务费开支等。结合个人各班次人员的业务技术水平、工作能力进行搭配，以提高工作效率，保证工作质量，使各班工作紧密衔接，促使护理成本产生高效、低耗的效果，从而达到提高效益的目的。

（2）物力成本方面　建立请领、定期清点、使用登记、交接制度，实行零库存，严格控制直接服务所用药品、医用材料、各种低值易耗品的丢失、过期、损坏等浪费现象发生。对仪器设备做到专管专用、定期检查和维修。

（3）实行零缺陷管理　提倡一次把事情做对、做好，减少护理缺陷、差错、事故的发生，防范护患纠纷，这是控制成本最为经济的途径。