护理成本核算

二、护理成本核算

（一）护理成本核算的作用

护理成本核算是制定合理护理价格、衡量护理服务效益和合理配置人力资源的基础，是降低医疗、护理成本的前提。只有通过成本核算，才能更清楚地了解到护理在为病人提供医疗服务过程中时间消耗的人力、物力和财力，提出最有效、最经济的治疗护理方案，达到降低医疗费用，减轻病人经济负担的目的。护理成本核算同时也是成本管理的基础，只有在护理成本核算的基础上，才能逐步形成护理成本预测、成本计划、成本控制、成本考核与成本分析的科学管理体系。

（二）护理成本核算的原则

1．实际成本原则　成本核算应是按实际发生额计算的实际成本，不得以估计成本、计划成本代替。

2．分期核算原则　指对各会计期内的医疗服务消耗进行计算，以对各期的消耗情况进行分析，找出不合理消耗的原因。一般可选择月、季、年进行。同一项成本，会计期内核算的支出、收入和起止日期应一致。

3．一致性原则　成本核算中各种费用的计价方法、固定资产折旧方法、间接费用分摊方法等应在各医疗机构间或某一机构的不同会计期内保持一致，一般不得任意改变，以使结果具有可比性。

4．权责发生制原则　凡是本期应列支的成本，不论是否支付都应列入本期。对应由本期和以后各期负担的费用，应按一定标准分配计入本期和以后各期。本期尚未支付但应由本期负担的费用，应当预提计入本期。只有这样，才能正确计算各期的成本与损益。

5．科学性原则　成本核算中运用的大量数据资料，其来源必须真实可靠，以原始凭证为依据，资料应正确完整。

6．分摊原则　根据成本测算的目的，实施不同的分摊方法。

（三）护理成本核算的内容

1．护理人力成本　主要包括各级护理人员的工资、奖金、补贴、福利、培训等。

2．材料成本　主要指护理过程中消耗的卫生材料和低值易耗品的消费。

3．设备成本　固定资产折旧及设备维修费。

4．药品成本　护理过程中使用的药品费用。

5．作业费　公务费、卫生业务费、供应消毒费、洗涤费等。

6．行政管理费。

7．教学及研究费。

（四）护理成本核算程序与方法

1．基本程序

（1）建立护理成本核算的组织机构　医院要正确认识护理成本核算工作，为护理成本核算创造条件，建立统一的领导机构，建立完善的核算系统，建立成本核算制度。

（2）健全成本核算的基础工作　评估固定资产折旧，清查物资，建立台账，做好原始记录和规范管理工作。

（3）确定成本核算对象　成本核算对象是指直接护理费用和间接护理费用的归属对象，是为计算成本而确定的各类费用归集的范围。成本计算期是指归集费用的期限，一般以会计报告期作为成本计算期。

（4）成本费用的归集与分配　费用的归集是指按成本项目明细进行归集汇总，凡属直接费用，应按照成本核算对象分别各个项目直接归集；凡属共同费用，应先按费用要素进行归集，再按一定的分配系数将费用归集如各成本项目中。费用的分配是指在成本核算期末，对间接费用按受益原则，采用恰当的分配标准分配给各类成本计算对象的过程。

2．护理成本核算方法　医院会计制度没有统一规定医疗服务成本计算的方法，如分批法、分类法、定期成本法、标准成本法和变动成本法。医院要对医疗服务进行总成本、单位成本、项目成本、科室成本、单病种成本以及日均成本、人均成本的核算。具体到护理成本方法有以下几种：

（1）项目法　项目法是以护理项目为单位，归集费用与分配费用来核算成本的方法，如对一级护理中更换床单、口腔护理、预防压疮护理成本的核算。项目法与护理收费有直接关系。制定计算护理项目成本可以为制定和调整护理收费标准提供可靠的依据，也可以为国家调整对医院的补贴提供可靠依据。但是项目法不能反映每一疾病的护理成本，不能反映不同严重程度疾病的护理成本。

（2）床日成本核算　床日成本核算是将护理费用的核算包含在平均的床日成本中，护理成本与住院时间直接相关。床日所包含的服务内容虽有一定的差别，但一般常规性服务项目都包含在内，如化验检查、一般治疗、病人生活费等都不能另收费。床日成本法并未考虑护理等级及病人的特殊要求，通常包括了非护理性工作。床日成本法的另一缺点是不能反映病人具体的资源消耗情况，且将病人整个住院期间每天的费用当做均等的。实际上随着病情变化，每阶段的护理投入资源的密集性是不同的。

（3）相对严重度测算法　将病人的严重程度与利用护理资源的情况相联系的成本核算方法，如Hall、Linda、Doran等人的研究，将病人的复杂性分为5类并赋予相应的分值（无并发症1分，并发症与慢性病风险因素相关2分，存在严重风险3分，高度复杂性4分，并发症与该病种多并发症无关9分），据此决定需要何种护理专业人员、多少护理时间等。

（4）病人分类法　以病人分类系统为基础测算护理需求或工作量的成本核算方法，根据病人的病情程度判定护理需要，计算护理时数，确定护理成本和收费标准。病人分类法通常包括两种：一是原型分类，如我国医院采用的分级护理；二是因素型分类法，台湾徐南丽根据病人需要及护理过程将护理成本内容分为32项。包括基本需要、病人病情评估、基本护理及治疗需求、饮食与排便、清洁翻身活动等六大项。

（5）病种分类法　病种分类法是以病种为成本计算对象，归集与分配费用，计算出每一病种所需护理照顾成本的方法。按病种服务收费是将全部的病种按诊断、手术项目、住院时间、并发症和病人的年龄、性别分成467个病种组，对同一病种组的任何病人，无论实际住院费用是多少，均按统一的标准对医院补偿。

（6）综合法　即计算机辅助法，是指结合病人分类法及病种分类法分类，应用计算机技术建立相应护理需求的标准实施护理，来决定某组病人的护理成本。美国新的付费体系实施，卫生机构将护理从固定支出中分离，将病人分成4类，从常规到不间断护理，利用这4种分类来监测护理生产力。

（五）护理成本－效益分析

1．成本与收费的比较分析　成本与收费的比较研究可以为评价医院医疗服务的效益、制定合理收费标准、理顺医院补偿机制提供可靠的依据。

2．实际成本与标准成本的比较分析　通过实际成本与标准成本的比较研究，一方面可以帮助护理管理人员找出差距，提高管理水平；另一方面由于实际成本其实是包含了部分资源浪费（或不足）的成本，标准成本较之更具有合理性，通过两者的比较研究，可以反映由于护理服务中的不合理因素给社会增加的经济负担（或人群健康的损害）。

3．成本内部构成分析　可以将成本按不同的方法分解成不同的组成部分。分析成本内部各组成部分的特点、比例及其对总成本的影响等。

4．量本利分析　服务量、成本与收益之间存在着一定的内在联系，运用经济学方法，可以分析既定产量下的最低成本组合、既定成本曲线下的保本服务量和最佳服务量。

5．护理成本效益分析　成本效益分析是比较单个或多个护理方案与其他干预所消耗的全部资源成本价值和由此产生的结果值（效益）的一种方法。目前常用的指标包括贴现率、内部收益率、成本效率比率等。其特点是用货币表示护理干预的效果，以完成护理资源配置经济效益、护理技术经济效益、护理管理经济效益的分析。

6．护理成本效果分析　成本效果分析是评价护理规划方案经济效果的一种方法。经济效果不仅研究护理措施或规划的成本，同时也研究护理措施或规划的效果。成本效果分析用于不宜用货币表示的护理服务结果。成本效果分析评价指标包括3种：中间健康问题临床效果指标，如血糖降低指标；最终健康问题临床效果指标，如压疮发生率；生命数量指标，如存活率，其特点是用临床生物医学指标衡量护理效果。

7．护理成本效用分析　成本效用分析是成本效果分析发展的特例，通常对同一健康问题的不同防治方案的成本效果进行比较。其特点是选用人工指标评价护理效用，不仅重视生命时间的延长，更重视生命质量的效果。

（六）护理成本控制

护理成本控制是按照既定的成本目标，对构成成本的一切耗费进行严格的计算、考核和监督，及时揭示偏差，并采取有效措施，纠正不利差异，发展有利差异，使成本被限制在预定的目标范围内的管理方法。成本控制是现代成本管理工作的重要环节，是落实成本目标、实现成本计划的有力保证。

1．成本控制的基本程序

（1）制定成本控制标准　成本控制标准是用来评价工作完成效果与效率的尺度，以此作为检查、衡量、评价实际成本水平的成本目标。成本控制标准的制定，是运用一定的技术经济方法，预测未来成本水平及其变动趋势，在预测、分析多个成本方案的基础上，选择最佳的成本方案，形成一定会计期间的成本计划。成本计划主要是明确全院各科室部门的成本控制标准及实现成本目标的主要措施。

（2）执行成本控制标准　根据成本计划确定的目标成本来审核费用开支和资源的利用，监督成本的发生和形成。同时，通过贯彻落实有关经济管理的各项规章制度，尤其是严格成本管理制度，来加强成本的控制工作。

（3）修订成本差异　根据成本计划预定的目标成本作为成本控制的尺度，与实际发生的费用进行分析比较来计算成本差异。通过分析成本差异的程度、发生的原因和责任，进一步提出修订成本标准的建议和加强成本管理的有效措施。在实施成本控制过程中需要不断修正成本差异，努力实现成本目标。

（4）评估成本控制绩效　在一定的成本计划期内，根据成本计划预定的成本目标，执行过程中成本差异的修正情况，对成本控制的绩效进行综合考核，评估执行的效果，总结成功的经验，研究改进方法，为下一期的成本控制提供可靠的依据。

2．成本控制方法　成本控制主要是运用医院管理会计的技术方法，充分发挥现代管理技术来实现经营管理的成本目标。目标成本是指根据分析，预测在一定时期内可望实现的预期成本，是医院制订的成本计划中确定的成本目标，是实际成本支出的控制标准。目标成本控制方法可以与医院目标管理相结合，使目标成本成为全院目标体系的一项指标，其控制方法纳入全院目标管理的总体方案之中，故这一方法也称为成本目标管理。

（1）确定目标成本的方法

1）根据医院的目标收益，确定目标成本　以医院总收入预算额减去目标收益额即为目标成本。用公式表示：

医院目标总成本＝医院总收入－目标收益

医疗服务项目目标成本＝服务项目价格×预期服务量－目标收益

2）根据会计资料确定目标成本　医院保存的会计资料，经过分类、归集、核算，得出的历史成本可作为目标成本。也可以根据同类医院、同类服务项目的时间成本计算，在这种情况下计算目标成本，必须注意它们的可比性，如有变动，应加以调整后再作计算。在计算时，如果预计服务量和实际服务量相差很大，可以把成本分解为变动成本和固定成本后，再按下列公式计算：

医院成本＝固定成本总额﹢单位变动成本×服务量

3）根据降低成本的任务，确定目标成本　目标成本可以是某一些较先进的、经过努力可以达到的成本标准；也可以是其他医院同类成本的先进成本，或医院历史上最低成本；还可以是根据医疗服务量的扩大，各项费用消耗定额的降低，以及劳动生产率的提高、平均工作的提高、管理成本的节约等情况确定的计划成本、预算成本、定额成本和标准成本。

（2）分解目标成本　目标成本确定后要进行分解层层落实到各科室、部门和个人。目标成本的分解，一定要有利于明确经济责任和加强成本控制，使全院各科室、部门和个人都了解计划期内费用消耗的控制任务，使目标成本成为每个科室和个人的责任成本。同时要区分不属于各科室、部门和个人责任范围内的成本，以免职责不清。在落实目标成本时，各科室、部门和个人要制定保证落实措施，这样才能使目标成本层层分解，层层落实到位。

（3）目标成本控制手段　在明确目标成本、分解目标成本过程中必须对目标成本进行控制，这是成本控制的关键。目标成本本身起不了控制作用，只有运用一定的控制手段，才能对超标准、超定额、不合理或不合法的费用开支加以控制。对于不同性质的成本费用项目，要采用不同手段来进行控制。

（4）控制成本的措施

1）人力成本方面　严格劳动纪律，科学规范各项工作流程，做到科学编配、合理排班，结合人员的业务水平、工作能力进行搭配班次，以提高工作效率，保证工作质量，促使护理成本产生高效、低耗的效果，从而达到提高效益的目的。合理使用人才，做好不同职称、不同学历护理人员分级分类使用，以最大限度地发挥每个护理人员的积极性。

2）物力成本方面　建立请领、定期清点、使用登记、交接制度，实行零库存，严格控制直接服务所用药品、医用材料、各种低值易耗品的丢失、过期、损坏等浪费现象发生。对仪器设备做到专管共用、定期检查、维修和保养，提高设备的利用率。

3）实行零缺陷管理　提倡一次把事情做对、做好，减少护理缺陷、差错、事故的发生，防范护患纠纷，这是控制成本最为经济的途径。

4）严格控制管理费用　各管理部门按月制定支出控制指标，严格执行，压缩不必要开支和非生产性开支，禁止一切铺张浪费的行为等。