第二节 新生儿缺氧缺血性脑病
【概述】
新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxie－ischemic encephalopathy，HIE）是指围生期包括产前、产时的宫内窘迫和产后窒息，导致胎儿或新生儿脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列中枢神经异常的表现。严重者可造成不可逆的脑损害，产生永久性神经系统后遗症（如智能低下、脑性瘫痪、痉挛、癫痫等）。早产儿发生率明显高于足月儿，但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故以足月儿多见。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。缺氧缺血性脑损害的发病是多因素介导和参与的复杂的分子病理过程，其病理生理可能涉及能量耗竭、缺血后再灌注损伤、细胞因子、细胞内钙超载、一氧化氮（氧化亚氮）及氧自由基等，而且上述因素互为因果，进入恶性循环。在治疗上要尽早采取综合治疗措施，以减少后遗症。
1．病因 围生期窒息是本病的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占50%；娩出过程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%。
（1）母亲因素 妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。
（2）胎盘异常 胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等。
（3）胎儿因素 宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸形等。
（4）脐带血液阻断 脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。
（5）分娩过程因素 滞产、急产、胎位异常，手术或应用麻醉药等。
（6）新生儿疾病 反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。
2．临床特征
（1）症状体征
1）意识障碍 ①过度兴奋：肢体颤抖、易激惹、睁眼时间长、凝视等。②过度抑制：反应迟钝、嗜睡，大部分时间在睡眠中，饥饿时不会自然醒来，甚至昏迷。
2）肌张力异常 ①增强：常表现为肢体过度屈曲，被动活动阻力增高，下肢往往重于上肢，严重时表现过伸；②减弱：头竖立差，围巾征肘过中线，腘窝角＞90°甚至四肢松软。
3）原始反射异常 轻者拥抱反射活跃，严重时减弱、消失。
4）颅内高压 前囟隆起、张力增高，颅缝分离，常伴不同形式惊厥。头颅计算机体层成像（CT）可表现为普遍性脑水肿。
5）临床分度 根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，临床上分为轻、中、重三度（表2－2）。
表2－2 HIE的临床分度
（2）实验室检查
1）血气分析 胎儿头皮血或出生时的脐动脉血pH值可揭示缺氧时体内酸中毒的程度，pH值＜7．0为HIE的诊断标准之一。
2）血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK－BB） 正常值＜10U/L，脑组织受损时升高。
3）神经元特异性烯醇化酶（NSE） 正常值＜6μg/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高。
4）颅脑超声检查 具有无创、价廉、可在床边操作和进行动态随访等优点，对脑室及其周围出血有特异性诊断价值：①普遍回声增强、脑室变窄或消失，提示有脑水肿；②脑室周围高回声区，多见于侧脑室外角的后方，提示可能有脑室周围白质软化；③散在高回声区，由广泛散布的脑实质缺血所致；④局限性高回声区，表明某一主要脑血管分布的区域有缺血性损害。
5）CT扫描 有助于了解脑水肿范围、颅内出血类型，对预后的判断有一定的参考价值，最适检查时间为生后2～5d。CT所见多有脑萎缩表现。①轻度：散在、局灶低密度分布2个脑叶。②中度：低密度影超过2个脑叶，白质灰质对比模糊。③重度：弥漫性低密度影、灰质白质界限丧失，但基底节、小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受压。中重度常伴有蛛网膜下隙充血、脑室内出血或脑实质出血。
6）核磁共振（MRI） 分辨率高、无创，具有能清晰显示颅后窝及脑干等B型超声和CT不易探及部位病变的特点。
7）脑电图 可客观地反映脑损害程度，判断预后及有助于惊厥的诊断。需动态观察V波振幅及V/I振幅比值，若持续偏低提示神经系统损害。
【防治】
1．治疗
（1）治疗原则 ①尽早治疗，窒息复苏后出现神经症状即应开始治疗，最好在24h内，最长不超过48h；②采取综合措施，保证机体内环境稳定和各脏器功能的正常运转，恢复神经细胞的能量代谢，促使受损神经细胞的修复和再生；③治疗应及时、细心，疗程要足够，中度HIE需治疗10～14d，重度HIE治疗20～28d，甚至延至新生儿期后，疗程过短，影响效果，对轻度HIE不需过多干预，但应观察病情变化及时处理。
（2）三项支持疗法 ①维持PaO2＞7．98～10．64kPa（60～80mmHg）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和pH值在正常范围以保证良好的通气功能，改善大脑氧供应。可予以不同方式的氧疗，严重者可用机械通气、一氧化氮（NO）吸入，应避免PaO2过高或PaCO2过低。②维持心率和血压在正常范围，以保证脑和全身良好的血液灌注，避免脑灌注过低或过高。必要时可用多巴胺2．5～5μg/（kg·min），也可同时加用多巴酚丁胺。③维持血糖在正常高值（4．5～5．5mmol/L），以保持神经细胞代谢所需能源。入院最初2～3d应监测血糖，根据血糖值调整输入葡萄糖量，葡萄糖滴注速度以6～8mg/（kg·min）为宜。如无明显颅内压增高、呕吐和频繁惊厥者，可及早经口或鼻饲喂糖水或奶水，防止白天血糖过高，晚上血糖过低。
（3）三项对症处理 ①控制惊厥：首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg，于15～30min内静脉滴注，若不能控制惊厥，1h后可加10mg/kg。12～24h后给维持量，每日5mg/kg，可用3～5d。顽固性抽搐加用安定，每次0．1～0．3mg/kg，静脉滴注；或用水合氯醛50mg/kg鼻饲或灌肠。②控制脑水肿：首先应纠正低氧血症和高碳酸血症，其次避免输液过量，每日液体总量不超过60～80ml/kg。颅内压增高时，首选速尿（呋塞米）利尿，每次1mg/kg，静脉注射；严重者可用20%甘露醇，每次0．25～0．5g/kg，静脉注射，每4～6h一次，连用3～5d。一般不主张使用糖皮质激素。③消除脑干症状：当重度HIE临床出现昏迷，呼吸节律异常，瞳孔改变，可应用纳洛酮，首剂0．1mg/kg，稀释5ml缓慢静脉注射，随后改为0．05mg/（kg·h）静脉滴注，持续4～6h，连用2～3d，或用至症状明显好转时停用。
（4）改善脑代谢 ①胞磷胆碱（胞二磷胆碱）：脑水肿纠正后用，0．1g加入5%或10%葡萄糖20ml静脉滴注，至临床症状消失。②脑活素：足月儿每日1～2ml加入5%或10%葡萄糖20～40ml静脉滴注，10～14d为一个疗程。
（5）对症处理 纠正低血钠、低血钾、低血钙等。
（6）其他治疗 如亚低温、神经营养因子、高压氧等治疗的疗效尚待进一步证实。
2．预防
（1）预防重于治疗，一旦发现胎儿宫内窘迫，立即为产妇供氧，并准备新生儿的复苏和供氧。新生儿出生后宜平卧，头部稍高，少扰动。
（2）在分娩过程中要严密监护胎儿心率，定时测定胎儿头皮血pH值和血气，发现宫内窘迫须及时给氧及静注葡萄糖等药物，并选择最佳方式尽快结束分娩。
（3）生后窒息的新生儿，要力争在5min内建立有效呼吸和完善的循环功能，尽量减少生后缺氧对脑细胞的损伤。
（4）窒息复苏后的新生儿要密切观察神经症状和监护各项生命体征，一旦发现有异常神经症状如意识障碍、肢体张力减弱以及原始反射不易引出，便应考虑本病的诊断，及早给予治疗，以减少存活者后遗症的发生率。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
