第三节 新生儿颅内出血
【概述】
新生儿颅内出血（intracranial haemorrhage of the newborn，IHTN）是新生儿期常见的一种脑损伤，出血部位包括硬膜下出血（subdural hemorrhage，SDH）、蛛网膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、室管膜下－脑室内出血（subependymal－intraventricular hemorrhage，SHE－IVH）、脑实质出血及小脑出血。早产儿多见，病死率高，近年来由于产科技术的进步和极低出生体重儿（very low birth weight，VLBW）存活率的提高，产伤所致SDH明显减少，而缺氧所致的SHE－IVH已成为新生儿颅内出血最常见的类型。
脑损伤对早产儿是一个非常重要的问题，其主要的神经病理性损害是脑室周围－脑室内出血（periventricular－Intraventricular hemorrhage，PIVH）和脑室旁白质损伤。PIVH主要发生在胶状的室管膜下胚胎生发层基质部位。该区域血管丰富且不成熟，缺少结缔组织支持，易受早产、血流动力学异常等因素影响，导致PIVH。胎龄和出生体重越低，PIVH发病率越高：500～750g婴儿发病率为60%～70%，1 000～1 500g婴儿发病率为10%～20%。80%～90%PIVH发生于生后3d内，其中50%发生于生后第1天；20%～40%在生后一周内进展；10%～15%在生后一周后延迟发生。不管出生体重如何，生后1个月罕见发生新的PIVH。
1．病因
（1）缺氧型 是毛细血管因缺氧后渗透性增加导致血液渗出，可发生在出生前，出生时和出生后。
（2）损伤型 则都发生在出生时。实际上有相当多的颅内出血是在缺氧基础上，在组织失常的情况下才发生损伤。①硬脑膜下出血：主要由产伤引起的小脑幕或大脑镰撕裂，大脑大静脉或大脑上静脉破裂，血液汇集于脑底部可压迫延脑，导致死亡。顶骨、枕骨鳞部和颅底骨折常伤及脑神经并伴硬脑膜下出血。②硬脑膜外出血：很少见，主要是产钳使颅骨内板与硬脑膜分离时脑膜中动脉破裂所致。
损伤型颅内出血发生率随出生体重增大而增加，在极低体重儿的难产中颅内出血仍是以损伤型为主，而自然分娩中则以缺氧型为主，难产中损伤比例明显高于自然分娩。从出生体重分析，发生颅内出血的基本规律是体重越小，缺氧型的越多，越大则损伤型的越多，缺氧越重越易损伤。
（3）其他由于新生儿出生第1周内凝血因子减少，有出血倾向，可加重颅内出血的程度和后果。少数病例是因维生素K缺乏、颅内血管瘤破裂和快速静注碳酸氢钠或扩溶剂等医源性出血所引起。
1．症状体征 主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可在短期内死亡。常见的症状与体征有：①神志改变，激惹、嗜睡或昏迷；②呼吸改变，增快或减慢，不规则或暂停；③颅内压力增高，前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫；④眼征异常，凝视、斜视、眼上转困难、眼球震颤等；⑤瞳孔对光反应消失；⑥肌张力增高、减弱或消失；⑦其他，不明原因的苍白、贫血和黄疸。
2．颅内出血与临床类型
（1）脑室周围－脑室内出血（PIVH） 是新生儿颅内出血中常见的一种类型。主要见于胎龄小于32周、体重低于1 500g的早产儿，其发病率可达40%～50%，胎龄越小发病率越高，是引起早产儿死亡的主要原因之一。2%～3%足月儿也可发生PIVH，其中50%～60%出血来自室管膜下胚胎生发基质，其余则源于脉络丛。根据头颅影像学检查分为4级：Ⅰ级，室管膜下出血；Ⅱ级，脑室内出血但无脑室扩大；Ⅲ级，脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ级，脑室内出血伴脑实质出血。出血发生的时间50%在出生后第一天，90%发生在出生后72h内，仅少数发病会更晚。Ⅰ～Ⅱ级出血者绝大部分存活；Ⅲ～Ⅳ级出血者50%以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症。
（2）原发性蛛网膜下隙出血（SAH） 出血原发部位在蛛网膜下隙内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下隙扩展。此种出血类型在新生儿十分常见，尤其是早产儿。SAH与缺氧、酸中毒、产伤有关。由于出血原因常为缺氧引起毛细血管内血液外渗，而非静脉破裂，故大多数出血量少，无临床症状，预后良好。部分典型病例表现为生后第2天抽搐，但发作间歇表现正常；极少数病例大量出血常于短期内死亡。主要的后遗症为交通性或阻塞性脑积水。
（3）脑实质出血（intracerebral parenchymal hemorrhage，IPH） 多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高、破裂而出血。如出血部位在脑干，则早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，前囟张力可不高。主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。由于支配下肢的神经传导束邻近侧脑室，向外依次为躯干、上肢、面部神经的传导束，因此下肢运动障碍较多见。出血部位可液化形成囊肿，如囊肿与脑室相通称之为脑穿通性囊肿。
（4）硬膜下出血（SDH） 是产伤性颅内出血最常见的类型，多见于足月巨大儿。近年来由于产科技术提高，其发生率已明显下降。出血量少者可无症状；出血明显者一般在出生24h后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。严重的天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂可在出生后数小时内死亡。也有在新生儿期症状不明显，而至数月后发生慢性硬脑膜下积液。
（5）小脑出血（cerebarl hemorrhage，CH） 包括原发性小脑出血，脑室内或蛛网膜下隙出血扩散至小脑，静脉出血性梗死，及产伤引起小脑撕裂4种类型。多见于胎龄小于32周、体重低于1 500g的早产儿，或有产伤史的足月儿。严重者除一般神经系统症状外主要表现为脑干症状，如频繁呼吸暂停、心动过缓等，可在短时间内死亡。预后较差，尤其是早产儿。
3．实验室检查
（1）脑脊液检查 ①血性脑脊液：连续采集3管，如全为均匀血性，红细胞呈皱缩状，考虑为颅内出血；②糖定量测定：颅内出血者糖定量明显减低，与血糖比值＜0．6，可持续数周；③含铁血黄素细胞检查：颅内出血者此细胞在脑脊液中持续存在6个月以上，有助于诊断及原因不明脑积水患儿的病因追查。
（2）特殊检查 影像学检查是确诊颅内出血的重要手段，其中以颅脑超声对SHEIVH的诊断价值较高，但对SDH和SAH不够敏感。对于SDH和SAH，应做CT检查。对颅脑出血患儿定期随访颅脑超声有助于发现脑室增大和出血后脑积水。另外头颅B型超声、MRI等有助于明确诊断。
【防治】
1．治疗
（1）急性期治疗
1）支持疗法 监测血压、心率和呼吸，保持血气和酸碱平衡，维持血糖和血细胞比容在正常水平。如有血容量不足，可输血浆10ml/kg。必要时可持续滴注多巴胺5～7g/（kg·min）和（或）多巴酚丁胺5～15g/（kg·min），以维持血压在正常范围。
2）对症治疗 ①控制惊厥，可选用苯巴比妥，负荷量20mg/kg，肌内注射或静脉注射，若未能止痉，可追加5mg/kg，直至总负荷量达30mg/kg。12h后给维持量5mg/（kg·d），分2次肌内注射。②治疗脑水肿可选用甘露醇，首剂0．5～0．75g/kg，静脉注射，然后每6～8h给予0．25g/kg。也可用地塞米松每次0．5mg/kg，每日2次，一般用2～3d。液体量应控制在60ml/（kg·d）。③止血药可选用维生素K15mg/d，止血敏（酚磺乙胺）125mg/d，静脉注射，共用3d。④硬膜下出血有压迫症状时可每日或隔日硬膜下穿刺放液。
（2）出血后脑积水的治疗
1）减少脑脊液生成可用速尿1mg/（kg·d）和乙酰唑胺25～100mg/（kg·d），口服。应用时应注意电解质及酸碱平衡。
2）连续腰穿放液以降低脑室压力，防止血块堵塞、粘连所致的出血后脑积水。一般在生后2～4周开始，每日1次或隔日1次，每次放脑脊液3～5ml，直至脑室缩小或形态稳定为止。
3）上述治疗3～4周失败，可行脑室引流或脑积水分流术。
2．预防 可以说早产儿脑室周围－脑室内出血及脑白质损伤是难以完全避免的，因该病的发生与早产儿自身脑血管发育及局部代谢特点有关，产科并发症和早产儿早期的一些严重疾病也不可能根除，故重在预防，尽力避免早产，减少有可能引发早产儿脑血流动力学改变的疾病。
（1）产前干预 ①预防早产；②预防新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），产前应用地塞米松或倍他米松，共3d，促进胎肺成熟，减少NRDS。PIVH是NRDS的常见并发症，减少NRDS发生也是降低PIVH的一个方法。维持内环境稳定，改善脑的循环，努力保持正常脑血流动力学，对减少颅内出血和脑白质损伤十分重要，尤其是在早产儿早期阶段，患有严重疾病状态下。
（2）宫内处理 有报道孕母应用苯巴比妥可以阻抑动脉血压的波动，减少PIVH发生，但缺少足够证据。国内有报道认为维生素K1用于预防PIVH有效。但Crowther等的系统评价显示，在即将分娩早产儿时，给予母亲肌内注射维生素K1对早产儿PIVH发生和其严重性并无影响。
（3）出生后处理 ①对早产儿窒息进行规范复苏，避免低氧血症和高碳酸血症，纠正代谢性酸中毒，减少脑缺氧，维持脑灌注。②积极处理NRDS，合理的机械通气和肺泡表面活性物质的使用，避免肺动脉高压、动脉导管开放和气胸等并发症。③积极止惊，控制脑干症状。④高质量的护理，包括中性温度的维持，不要过大的操作，避免过多搬动、输注胶体液和高张液及过多的吸引。
（4）PIVH的药物预防
1）苯巴比妥 预防作用颇存争议。苯巴比妥对中枢神经系统的保护作用被认为能降低脑代谢率、降低细胞内外水肿、降低颅内压、减少儿茶酚胺的释放、增加葡萄糖的转运以及镇静和抗痉挛等作用。尤其苯巴比妥的镇静作用可维持血压的稳定，从而防止因血压突然升高的冲击而导致脑室内出血的发生和发展。有专家认为可以推荐对早产儿在生后早期常规应用苯巴比妥预防PIVH。用药方法：生后6h内给予苯巴比妥负荷量20mg/kg，24h后给予维持量5mg/（kg·d），共5d。
2）吲哚美辛 预防性吲哚美辛可明显促进动脉导管关闭，同时明显降低早产儿Ⅲ和Ⅳ级PIVH发生率。吲哚美辛迄今未被公认和普及，主要因其所具有的少尿、肾功能损害、血小板降低及导致活动性出血等不良反应，因而在临床上的应用受到一定限制，尤其认为其不宜在极不成熟小儿中应用。国内未开展此药对早产儿PIVH的预防工作。国外文献报道多用3剂，分别为每次0．2mg、0．1mg/kg，首剂生后6～24h静脉注射，之后每12h一次。
3）维生素E Brion等对早产儿使用维生素E预防PIVH进行了系统评价，Meta分析显示，以常规剂量补充维生素E可明显降低早产儿PIVH，但在极低出生体重儿静脉给予维生素E后，脓毒症发生率明显增高。美国临床营养学会推荐极低体重儿及超低体重儿维生素E补充剂量为：肠内补充每日6～12IU/kg，肠外补充每日2．8～3．5IU/kg。
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