第四节 新生儿呼吸窘迫综合征
【概述】
新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）。由于缺乏肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS），呼气末肺泡萎陷，致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要见于早产儿，胎龄越小，发病率越高，胎龄37周者发病率＜5%，32～34周者为15%～30%，小于28周者为60%～80%。此外，糖尿病母亲产下的婴儿、剖宫产儿、双胎的第二婴和男婴，RDS的发生率也较高。
1．病因 表面活性物质具有降低肺表面张力、保持呼气时肺泡张开的作用。肺表面活性物质缺乏时，肺泡表面张力增加，肺泡半径缩小，吸气时必须增加压力，因而造成呼吸困难。由于增加压力亦不能使肺泡维持原有直径，遂使肺泡逐渐萎陷、通气降低、通气与灌注血流比失调。造成低氧血症和二氧化碳蓄积。
新生儿呼吸窘迫综合征严重的低氧血症和酸中毒使肺血管收缩致肺灌注不足；肺萎陷和肺血管收缩所致的肺动脉高压又导致动脉导管和卵圆孔的右向左分流，加重了低氧程度；而低氧血症、酸中毒和肺灌注不足等又抑制表面活性物质的合成及分泌，使病情进一步加重，导致肺组织缺氧、毛细血管通透性增高、细胞外液漏出、纤维蛋白沉着于肺泡表面形成透明膜，严重妨碍气体交换。
肺表面活性物质在胎龄20～24周时出现，35周后开始迅速增加，故本病多见于早产儿，出生时胎儿越小，发病率越高。在围生期窒息，急性产科出血如前置胎盘、胎盘早剥、双胎第二婴和母亲低血压时，本病的发生率均显著增高。糖尿病母亲婴儿由于胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂的合成作用，肺成熟延迟，其NRDS的发生率可增加5～6倍。剖宫产婴儿因减除了正常分娩时子宫收缩使肾上腺皮质激素分泌增加而促进肺成熟的作用，故NRDS的发生率亦明显高于正常产者。
2．临床特征
（1）症状体征 生后不久（6h内）出现呼吸急促、呼气性呻吟、吸气时三凹征，病情呈进行性加重。继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、呼吸衰竭。体检两肺呼吸音减弱。血气分析PaCO2升高，PaO2下降，酸中毒。生后24～48h病情最重，病死率高。轻型病例可仅有呼吸困难、呻吟，经持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗后可恢复。
（2）辅助检查
1）实验室检查 ①泡沫试验：将患儿胃液（代表羊水）1ml加95%乙醇1ml，振荡15s，静置15min后沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS，无泡沫表明PS少可考虑为RDS，两者之间为可疑。其机制为PS利于泡沫形成和稳定，而乙醇则起抑制作用。②L/S：羊水或患儿气管吸引物中L/S≥2提示“肺成熟”，1．5～2可疑，＜1．5为“肺未成熟”；PS中其他磷脂成分的测定也有助于诊断。③血气分析：可出现PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒等。
2）X射线检查 胸片表现较特异，对本病诊断非常重要。按病情程度可将胸片改变分为4级：Ⅰ级，两肺野普遍透亮度减低，见均匀散在的细小颗粒和网状阴影；Ⅱ级，除Ⅰ级变化加重外，可见支气管充气征，延伸至肺野中外带；Ⅲ级，肺野透亮度更加减低，心缘、膈缘模糊；Ⅳ级，整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显。多次床旁摄片可观察动态变化。动态拍摄X射线胸片有助于诊断及治疗效果的评估。
3）彩色多普勒超声检查 确诊新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）和动脉导管开放。
【防治】
1．治疗 目的是保证通气换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。机械通气和应用PS是治疗的重要手段。
（1）一般治疗
1）保温 放置在自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36．5℃。
2）监测 体温、呼吸、心率、血压和血气。
3）保证液体和营养供应 第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（kg·d），以后逐渐增加到120～150ml/（kg·d），并补充电解质。病情好转后改为经口喂养，热能不足时辅以部分静脉营养。
4）纠正酸中毒 可给予5%碳酸氢钠3～5ml/kg，加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉注射（＞5～10min）。
5）关闭动脉导管 应严格限制入液量，并给予利尿剂；如仍不关闭者，可静脉注射消炎痛（吲哚美辛），剂量为每次0．2mg/kg，首次用药后12h、36h再各用1次，共3次。其机制为：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（如消炎痛）可减少前列腺素的合成，有助于导管关闭。用药无效时可考虑手术结扎。
6）抗生素 根据肺内继发感染的病菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗。
（2）肺表面活性物质替代治疗 治疗时机：强调早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药。剂量：一般每次100mg/kg。给药次数：按需给药，如呼吸机参数吸入氧浓度（FiO2）＞0．5或平均气道压（MAP）＞0．10kPa（0．78mmHg），应重复给药，多数病例需给2～3次，间隔时间10～12h。给药方法：PS有2种剂型，须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀。用PS前先给患儿充分吸痰，然后将PS经气管插管注入肺内，分仰卧位、左、右侧位均等注入。
（3）氧疗和辅助通气
1）吸氧 根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧，因早产儿易发生氧中毒，故以维持PaO250～70kPa（6．7～9．3mmHg）和经皮氧饱和度（TcSO2）85%～92%为宜。
2）持续呼吸道正压及常频机械通气 一旦怀疑NRDS，即使临床症状不重，也应早期应用CPAP。当CPAP压力＞1．1kPa（8cmH2O），PaO2仍然＜6．6kPa（50mmHg），或PaCO2＞8kPa（60mmHg），并继续升高；频发呼吸暂停；体重＜1 500g；胸部X射线片呈Ⅲ级以上病变者均为气管插管机械通气指征。
3）其他 近年大样本、多中心的研究表明当常频机械通气（CMV）治疗难以奏效时，改用高频震荡、频喷射呼吸机，可减少常频呼吸机的不良反应，已取得较好疗效。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效。
2．预防
（1）产前预防 指有可能发生早产的孕妇在妊娠后期给予糖皮质激素，以预防早产儿出生后发生RDS或减轻RDS的症状。糖皮质激素预防虽有肯定疗效，但仍有10%孕妇的早产儿发生RDS，因此考虑加用其他激素再提高疗效。建议所有可能35孕周前早产的孕妇，包括有早产风险、前置胎盘出血、胎膜早破或任何选择性提前生产的孕妇，产前单疗程的倍他米松治疗促胎肺成熟，肌内注射共2剂，每剂12mg，间隔24h。激素通过增加RNA转录和蛋白质合成来促进PS生成与分泌，需要一定作用时间，故在首剂用药24 h后分娩的才能达到预期疗效。同时多数学者认为激素的效果只维持7d左右，因此在孕妇应用激素24h～7d接生新生儿是合适的。用药后7d未分娩者是否重复应用激素有争议。
甲状腺素有促进肺成熟的作用，但由于不易通过胎盘屏障，临床上无法应用，后来发现动物脑组织中的甲状腺释放激素结构功能与甲状腺素相似，且能通过胎盘，可用为预防制剂。剂量每次0．4mg，每8h一次，共4次。有的孕妇可能出现副作用，表现有恶心、呕吐和高血压，可减至半量。加用甲状腺释放激素后，RDS的发生率和病死率更降低。
（2）产后预防 指出生后半小时内给婴儿肺表面活性物质以预防RDS的发生或减轻其症状，多用于产前孕母未作预防的婴儿。预防越早效果越好，最好在婴儿呼吸开始前或在呼吸机正压呼吸开始前从气管插管内滴入，可使PS在肺内均匀分布，预防的效果表现在RDS的发生率和病死率降低，发病者的病情较轻。
（3）联合预防 指产前为孕妇用糖皮质激素，产后为新生儿用PS的联合预防，用于产前预防开始比较晚，孕妇未到24h已分娩；宫内窘迫严重的新生儿，生后发生的RDS也常常严重，采用此联合预防为妥，动物实验证明联合预防比单独预防效果好。预防性应用PS：＜27孕周患儿，或26～30孕周在产房需要气管插管或其母亲产前未进行激素治疗的患儿，生后15min内给予。
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