第五节 新生儿寒冷损伤综合征
【概述】
新生儿寒冷损伤综合征简称新生儿冷伤，以皮肤、皮下脂肪变硬，兼有水肿为特点的一组症候群，又称新生儿硬肿症。
1．病因 主要由寒冷、感染、窒息等多种原因引起。严重者可继发肺出血、休克、多器官功能衰竭。新生儿体温调节中枢发育不成熟，体表面积大，易于散热，体内储存热量少；新生儿寒冷时缺乏寒战反应，主要靠棕色脂肪代偿产热，但代偿能力有限，在早产、低体重、小于胎龄儿更明显；新生儿皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高（为成人3倍），熔点高，低体温时易于凝固出现皮肤硬肿；严重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能源物质消耗增加、热卡摄入不足，加之缺氧又使能源物质的氧化产能发生障碍，故产热能力不足，即使在正常散热的条件下，也可出现低体温和皮肤硬肿。严重的颅脑疾病也可抑制尚未成熟的体温调节中枢使散热大于产热，出现低体温甚至皮肤硬肿。低体温及皮肤硬肿，可使局部血液循环淤滞，引起缺氧和代谢性酸中毒，导致皮肤毛细血管壁通透性增加，出现水肿。如低体温持续存在和（或）硬肿面积扩大，缺氧和代谢性酸中毒加重，引起多器官功能损害。
2．临床特征 主要发生在寒冷季节，环境温度过低，保温不当；严重感染史；窒息史；产伤，畸形；摄入不足或能量供给低下等。多于生后1周内发病。低体温和皮肤硬肿是本病的主要表现。
（1）低体温 新生儿低体温指体温＜35℃。轻度为30～35℃；重度＜30℃，可出现四肢甚或全身冰冷。低体温分产热良好与产热衰竭两种不同的情况。产热良好者腋温＞肛温；产热衰竭者，腋温＜肛温。
（2）皮肤硬肿 皮肤紧贴皮下组织不能移动，按之似橡皮样感，呈暗红色或青紫色，伴水肿者有指压凹陷。硬肿常呈对称分布，其发生顺序依次为：下肢—臀部—面颊—上肢—全身。严重硬肿可妨碍关节活动，胸部受累可致呼吸困难。
（3）多器官功能损害 轻者器官功能低下。表现为不吃、不哭、反应低下，心率减慢，也可出现呼吸暂停等；重症可出现休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、急性肾功能衰竭和肺出血等多器官功能衰竭。
（4）辅助检查 根据病情需要，检测血常规、动脉血气和血电解质、血糖、尿素氮、肌酐、DIC筛查试验。必要时可做心电图（ECG）及X射线胸片等。
3．诊断标准及分度 有保温不足或可诱发本病的疾病；有体温降低和皮肤硬肿即可诊断（表2－3）。
表2－3 新生儿寒冷损伤综合征病情分度
注：总分0分属轻度，1～3分为中度，4分以上为重度。硬肿面积可按头颈部20%；双上肢18%；前胸及腹部14%；背部及腰骶部14%；臀部8%；双下肢26%计算。
【防治】
1．治疗 治疗原则为正确复温，防止复温后休克及肺出血；合理供给液量及热卡；积极去除病因；加强监护，维持脏器功能，防止脏器功能衰竭。
（1）复温 对低体温患儿是治疗关键。通过提高环境温度（减少失热或外加热），恢复和保持正常体温。
1）若肛温＞30℃，腋温－肛温（TA－R）≥0，提示体温虽低，但棕色脂肪产热较好，此时可通过减少散热，使体温回升。将患儿置于已预热至中性温度的暖箱中，一般在6～12h内可恢复正常体温。
2）当肛温＜30℃时，多数患儿TA－R＜0，提示棕色脂肪耗尽，少数患儿TA－R≥0，但体温过低，靠棕色脂肪自身产热难以恢复正常体温，且易造成多器官功能损害，但只要肛温＜30℃，一般均应将患儿置于箱温比肛温高1～2℃的暖箱中进行外加温。每小时提高箱温0．5～1℃（箱温不超过34℃），在12～24h内恢复正常体温。然后根据患儿体温调整暖箱温度。在肛温＞30℃，TA－R＜0时，仍提示棕色脂肪不产热，故此时也应采用外加温使体温回升。
若无上述条件，也可采用温水浴、热水袋、火炕、电热毯或母亲将患儿抱在怀中等加热方法。
（2）热量和液体供给 供给充足的热量有助于复温和维持正常体温。热量供给从每日210kJ/kg（50kcal/kg）开始，逐渐增加至每日419～502kJ/kg（100～120kcal/kg）。喂养困难者给予部分或完全静脉营养。液体量按0．24ml/kJ（1ml/kcal）计算。有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液速度及液体入量。体温低时静脉注射葡萄糖的速度宜慢，一般为每分钟6～8mg/kg；体温恢复后可根据血糖检测结果加快输注速率。
（3）纠正器官功能紊乱 ①有微循环障碍、休克者应进行纠酸、扩容治疗。早期心率低者可给血管活性药多巴胺，每分钟5～10μg/kg静脉输注或和酚妥拉明每次0．3～0．5mg/kg每4h一次，山莨菪碱（654－2）每次0．5～1mg/kg，15～20min重复一次。②有肺出血时应及早气管内插管，进行正压通气治疗。③及时处理肾功能障碍和DIC。
（4）其他治疗 根据并发症选用适当抗生素防止感染；给予其他对症处理。
2．预防
（1）避免早产、产伤和窒息等，及时治疗诱发冷伤的各种疾病。
（2）尽早开始喂养，保证充足的热量供应。
（3）注意保暖：产房温度不宜低于24℃，生后应立即擦干皮肤，用预热的被毯包裹，有条件者放置暖箱中数小时，待体温稳定后再放入婴儿床中，若室温低于24℃，应增加包被；小早产儿生后应置于暖箱中，箱温为中性温度，待体重＞1 800g在室温下体温稳定时，可放置于婴儿床中；在转院过程中应注意保暖。
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