第九节 新生儿黄疸
【概述】
新生儿黄疸是新生儿时期常见症状，由于肝脏功能不成熟，及其胆红素代谢的特点，约有50%足月儿和80%早产儿可出现肉眼可见的黄疸，血清胆红素浓度足月儿一般不超过221μmol/L（12．9mg/dl），早产儿不超过256μmol/L（15mg/dl），称生理性黄疸。新生儿黄疸大多数为生理性，少数为病理性黄疸。
1．生理性黄疸 由于新生儿胆红素代谢特点，50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸，其特点为：①一般情况良好；②足月儿生后2～3d出现黄疸，4～5d达高峰，5～7d消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3～5d出现，5～7d达高峰，7～9d消退，最长可延迟到4周；③每日血清胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）；④血清胆红素足月儿＜221μmol/L（12．9mg/dl），早产儿＜257μmol/L（15mg/dl）。
有资料表明小早产儿血清胆红素＜171μmol/L（10mg/dl）可发生胆红素脑病。因此，早产儿生理性黄疸的血清胆红素水平尚需进一步研究。值得注意的是生理性黄疸始终是一除外性诊断，必须排除引起病理性黄疸的各种疾病后方可确定。
2．病理性黄疸 ①生后24h内出现黄疸；②血清胆红素足月儿＞22lμmol/L（12．9mg/dl）、早产儿＞257μmol/L（15mg/dl），或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl）；③黄疸持续时间，足月儿＞2周，早产儿＞4周；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）。具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。
病理性黄疸的产生是多种原因所致，临床疾病常以某一原因为主，为便于描述可分为3类。
（1）胆红素生成过多
1）红细胞增多症 即静脉血红细胞＞6×1012/L，血红蛋白＞220g/L，血细胞比容＞65%。常见于母－胎或胎－胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及糖尿病母亲婴儿等。
2）血管外溶血 如较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血。
3）同族免疫性溶血 见于血型不合如ABO或Rh血型不合等。
4）感染 细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重症感染皆可导致溶血，以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见。
5）肠肝循环增加 先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等均可使胎粪排泄延迟，使胆红素吸收增加；母乳性黄疸，病因不清。可能与母乳中的β葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关，见于母乳喂养儿，黄疸于生后3～8d出现，1～3周达高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5d，黄疸明显减轻或消退有助于诊断。
6）血红蛋白病 地中海贫血，血红蛋白F－Poole和血红蛋白Hasharon等，由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血。
7）红细胞膜异常 葡萄糖－6－磷酸脱氢酶（G－6－PD）、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等均可使红细胞膜异常，致使红细胞破坏增加。
（2）肝脏摄取和（或）结合胆红素功能低下
1）缺氧 如窒息和心力衰竭等，尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）活性受抑制。
2）Crigler－Najjar综合征 即先天性UDPGT缺乏。Ⅰ型属常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活；Ⅱ型属常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效。
3）Gilbert综合征 即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传，是由于肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄疸较轻，伴有UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效。预后良好。
4）Lucey－Driscoll综合征 即家族性暂时性新生儿黄疸，由于妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性所致。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退。
5）药物 某些药物如磺胺、水杨酸盐、维生素K3、消炎痛、西地兰（毛花苷C）等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点。
6）其他 先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟。
（3）胆汁排泄障碍 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。
1）新生儿肝炎 多由病毒引起的宫内感染所致。常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。
2）先天性代谢缺陷病 α1－抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹克病、戈谢病）等可有肝细胞损害。
3）Dubin－Johnson综合征 即先天性非溶血性结合胆红素增高症，是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致。
4）胆管阻塞 先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍。是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因；胆汁黏稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管造成阻塞。
【防治】
1．治疗 目的在于预防核黄疸，可采用光疗来变更胆红素性质及其排泄途径，或以药物疗法加速胆红素的正常代谢和排泄，必要时需换血机械去除胆红素。
（1）光疗 光疗是一种安全而疗效显著的方法。光疗指征：如无溶血，光疗开始时的胆红素浓度：体重＜1．5kg为86μmol/L（5mg/dl），1．5～2．0kg为136μmol/L（8mg/dl），2．0～2．5kg为171μmol/L（10mg/dl），＞2．5kg为222μmol/L（13mg/dl）。亦可按不论为何原因引起的血清胆红素值＞205μmol/L（12mg/dl）以上者都可给予光疗24～28h，但当结合胆红素超过68μmol/L（4mg/dl）时禁用光疗，以免发生青铜症。光疗时患儿裸体，但应保护眼睛及生殖器，适当补充水分、核黄素及维生素E（具体见有关章节）。
（2）中药 常用茵陈汤（茵陈15g、制大黄3g、黄芩9g、甘草1．5g）或退黄汤（茵陈9g、山栀6g、石打穿10g、泽泻6g、制大黄3g、甘草2g）。每日一剂，分次服用。
（3）糖皮质激素 可提高肝酶活力，促进葡萄糖醛酸与胆红素结合，并可阻止抗原抗体反应，适用于新生儿溶血病，但不需做常规使用。另外有感染者慎用。用法：静脉滴注氢化可的松10～20mg/d或口服泼尼松每次2．5mg，每日2～3次。也可用地塞米松，每日0．3～0．5mg/kg静脉滴注。临床对新生儿肝炎与肝道闭锁鉴别时，可用泼尼松2mg/（kg·d），口服2周，再以1～1．5mg/（kg·d），服两周。若有效，以最低有效量维持，用6周无效则停用，胆道闭锁时常无效。
（4）白蛋白或血清 白蛋白可与未结合胆红素结合（1g白蛋白可结合15mg胆红素），因而可减少未结合胆红素与脑细胞结合以降低核黄疸的发生率。用法为白蛋白每次1g/kg加10%葡萄糖注射液20ml静脉滴注。或血浆25ml静脉滴注，每日1～2次。
（5）酶诱导剂 苯巴比妥及尼可刹米均能诱导肝脏葡萄糖醛酸转移酶的活性，一般用药后3d才出现疗效，两者联合使用可提高疗效。剂量：苯巴比妥5mg/（kg·d），尼可刹米100mg/（kg·d），均分次口服。
（6）换血 由于光疗的广泛使用，在一定程度上减少了换血的机会，但光疗不能完全代替换血，在一定情况下换血仍属必要。
（7）静脉注射免疫球蛋白 可通过阻断网状内皮系统Fc受体，使吞噬细胞不能破坏致敏红细胞，从而阻断溶血过程，减少胆红素的生成。用法：首次1g/kg静脉滴注，以后每次400mg/kg，每日1次，共2～4次。用于新生儿溶血病的治疗，可减少换血。
（8）锡－原卟啉 近年来国外已用锡－原卟啉治疗新生儿高胆红素血症，可减少胆红素的形成，已取得一定疗效，国内目前尚未见用于临床的报道。
（9）治疗原发病 针对引起新生儿黄疸的病因进行治疗，如应用抗生素控制细菌感染。TORCH［是指可导致先天性宫内感染及围产期感染而引起围产儿畸形的一组病原微生物的英文名称缩写，其中TO（toxopasma）是弓形虫，R（rubella virus）是风疹病毒，C（cytomegalo virus）是巨细胞，H（herpes virus）即是单纯疱疹Ⅰ/Ⅱ型］感染可选用更昔洛韦等药物治疗。另外保暖、供氧、防止低血糖、纠正酸中毒等措施亦甚重要。
2．预防
（1）怀孕期间注意饮食卫生，忌酒和辛热之品，不可滥用药物，女性如曾生过有胎黄的婴儿，再妊娠时应做预防，可口服黄疸茵陈冲剂，自确诊时服至分娩，服药时间以2个月以上为宜。避免不必要的输血可减少本病发生率。
（2）生理性黄疸是一种生理现象，小儿一般没有什么不舒服，因此发现黄疸不要着急，此期间可用些葡萄糖冲水喝，糖水的利尿作用可使胆红素加速排出。吃奶不好及饥饿可能使生理性黄疸加重延长，应予以注意。注意保护婴儿皮肤、脐部及臀部清洁，防止破损感染。
（3）轻型病例，只需补充葡萄糖不做特殊处理即能很快痊愈。重型病例，生后及时治疗，也能很快好转，成长后与正常儿无异样。早期胆红素脑病换血后仍有痊愈可能，晚期者常有后遗症，全身水肿者，虽经积极治疗，成功机会少。
（4）婴儿出生后，应密切观察其巩膜黄疸情况，发现黄疸应尽早治疗，并观察黄疸色泽变化以了解黄疸的进退。注意观察胎黄婴儿的全身症候，有无精神委靡、嗜睡、吮乳困难、警惕不安、两目斜视、四肢强直或抽搐等症，以便对重症患儿及早发现及时处理。密切观察心率、心音、贫血程度及肝脏大小变化，早期预防和治疗心力衰竭。
（5）需进行换血疗法时，应及时做好病室空气消毒，备齐血及各种药品、物品，严格操作规程。
（6）各种急慢性疾病也可使生理性黄疸加重或延长，尤其对病理性黄疸，应积极治疗，以预防核黄疸的发生。
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