第九节 细菌性痢疾
【概述】
细菌性痢疾（简称菌痢）是由肠杆菌科志贺菌属引起的小儿急性肠道传染病，临床以发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重为特点。本病全年均可发生，但多流行于夏秋季节。各年龄组小儿均易感，多见于3岁以上儿童。本病常分为：急性菌痢、慢性菌痢及中毒性痢疾（简称毒痢）。其中中毒性菌痢病情经过极为凶险，常起病急骤，突然高热、发生惊厥或休克，如抢救不当，可迅速发生呼吸或循环衰竭而死亡。本病分布很广，患者及带菌者是本病传染源。其中急性非典型和慢性患者，由于症状不典型，易被忽视，在疾病传播上是重要的传染源（病后带菌者占患者的20%，带菌时间1～3周；健康带菌者为与患者接触者，带菌时间2～3周）。本病经粪口途径感染和传播。患者或带菌者排泄物通过污染生活用品或手是最常见的传播方式。其他方式有通过污染食物、水源或借苍蝇为传播媒介的传播方式。人对菌痢有普遍易感性，患病后免疫力不稳定，亦不能长久，各菌群之间无交叉免疫，故容易重复感染和多次发病。诱因为着凉、疲劳、饥饿以及其他急性疾病。婴幼儿及学龄前儿童发病率偏高。中毒性菌痢则多见于平素体格健壮，营养情况较好的小儿，与其个体反应性有关。
1．潜伏期 数小时至8d不等，多数为1～3d。
2．临床分型
（1）急性细菌性痢疾 ①典型痢疾：起病急，发热，可以为低热或高热，婴幼儿有时可有高热惊厥，腹泻，粪便带黏液或脓血，大便每日10～30次，伴有恶心、呕吐、阵发性腹痛。左下腹有轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠肠管，肠鸣音亢进。便后有里急后重，下坠感。患儿全身乏力，食欲减退。本型经合理治疗，预后良好。②非典型痢疾：不发热或低热，无中毒症状，轻度腹泻，粪便内只有黏液而无脓血。通过粪便培养阳性才能确诊。在流行期间，这类病例数可能超过典型病例数。因其经过类似一般肠炎，易被忽视，常成为痢疾的传播者。
（2）慢性细菌性痢疾 病程超过2周，称为迁延性痢疾，超过2个月则称为慢性痢疾。多发生于体质瘦弱、营养不良、佝偻病或贫血的患儿。慢性痢疾如合并严重营养不良，往往容易发生一些危象。病儿可因发生电解质紊乱、严重心肌损害而意外死亡。在慢性痢疾过程中症状可突然加重，呈急性发作表现。
（3）中毒性菌痢 多见于2～7岁体质较好的小儿，起病急，病情重，可无腹痛或腹泻，而全身中毒症状严重，多有高热、反复惊厥、循环障碍、多器官功能衰竭。临床可表现为脑型、休克型、肺型和混合型。
3．并发症 急性菌痢患儿如呕吐、腹泻严重时，可并发水和电解质紊乱，出现脱水、酸中毒，低钾、低钠、低钙等。慢性菌痢并发症较多，主要是机体营养不良和免疫力低下所致。最常见的有营养不良和营养不良性水肿，多种维生素和微量元素缺乏，表现为干燥性眼病、营养不良性贫血、佝偻病。肠管溃疡深者可致肠出血，腹泻频繁者可致脱肛，用抗生素过久可致肠道菌群失调或合并真菌感染。个别严重营养不良的患儿肠道溃疡长久不能修复，可发生肠穿孔。中毒性菌痢严重病例常合并弥散性血管内凝血（DIC），肾功能衰竭，偶尔可合并溶血尿毒综合征。
【防治】
1．治疗
（1）急性细菌性痢疾
1）一般治疗 卧床休息，按肠道传染病进行隔离，注意各种消毒隔离，饮食为流质或半流质食物，呕吐频繁者暂时禁食。
2）抗生素治疗 随着抗生素的广泛应用，痢疾杆菌的耐药率逐年增加，该菌对磺胺类药、氯霉素、呋喃唑酮、氨苄西林等多数已耐药。根据药敏试验的结果，喹诺酮类比较敏感为首选。由于该类药物在动物试验中发现有关节软骨损害的毒副作用，其能否用于儿科存在争议，国内外多年的临床应用未发现有骨骼损害的病例，故目前认为该类药物应用于小儿有相当的安全性，但要严格掌握适应证，剂量不宜超过每天10～15mg/kg，疗程不超过7d。①诺氟沙星，10～15mg/（kg·d），分3次口服，疗程5～7d。②黄连素（盐酸小檗碱），10～20mg/（kg·d），分3次口服，疗程7d。③第3代头孢菌素，头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢哌酮钠等，50～100mg/（kg·d），分2次静脉滴注或头孢克肟颗粒3～6mg/（kg·d），分2次口服。④庆大霉素，1万～2万U/（kg·d），分3～4次口服。
3）液体疗法 根据患儿脱水程度，给予及时纠正。
4）对症治疗 ①发热：体温＞38．5℃给予布洛芬或扑热息痛治疗。②呕吐：应暂禁食，可给予吗丁啉（多潘立酮）口服，每次0．3mg/kg。③腹痛：轻者给予颠茄或山莨菪碱（654－2）口服，重者给予山莨菪碱肌内注射，每次1mg/kg。
5）中医治疗 急性菌痢在中医学属湿热泻范畴，常采用葛根芩连汤治疗，常用药物：葛根、黄芩、黄连、马齿苋。呕吐可加半夏、生姜。腹痛加木香、白芍、元胡。
（2）迁延与慢性痢疾的治疗
1）抗生素治疗 同急性痢疾，最好根据大便培养及药敏试验选用抗生素，切忌盲目滥用抗生素，否则会造成肠道菌群紊乱，微生态失衡，反而促使腹泻迁延不愈。
2）液体疗法 痢疾腹泻迁延不愈，常伴有营养不良、低钠、低钾，多呈低渗性脱水，因此应注意检查电解质，正确补液。
3）微生态疗法 此类病儿多伴有肠道菌群紊乱，补充双歧杆菌或乳酸杆菌等微生态制剂有助于恢复肠道微生态平衡，但应注意，没有足够数量的活菌制剂是无效的。
4）中医治疗 迁延与慢性痢疾按中医辨证属脾胃虚寒泻或脾虚泻。脾胃虚寒泻：病程＞2周，时轻时重，大便稀溏，色淡不臭，食欲减退，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细滑。治宜温中健脾、固涩止泻。方药：桃花汤加减。脾虚泻：病程迁延，时轻时重，大便稀溏，有奶瓣或不消化食物，色淡不臭，食欲减退，神情倦怠，形体消瘦或虚胖。舌淡苔薄白，脉缓弱。治宜健脾益气，固涩止泻。方药：参苓白术散加减。
（3）中毒性菌痢的治疗
1）抗生素治疗 同急性菌痢，选用敏感抗生素，静脉联合用药。
2）对症治疗 主要是针对高热和惊厥，降温止痉，降温用物理降温法（乙醇擦浴、低温盐水灌肠、冰袋降温等）。药物降温可选用扑热息痛等，伴惊厥时可用复方冬眠灵（氯丙嗪与异丙嗪等量）每次各1mg/kg，肌内注射，一般2～4h可重复给药（2岁以下婴幼儿慎用）。止痉药物常选用安定，每次0．2～0．3mg/kg，静脉缓注，密切观察呼吸改变，每次最大量不得超过10mg；或10%水合氯醛0．5ml/kg灌肠，或苯巴比妥钠（鲁米那钠）5～7mg/kg肌内注射。
3）抗休克治疗 解除微循环痉挛，改善微循环障碍。常用山莨菪碱（654－2）0．5～1mg/kg，重症每次1～2mg/kg静脉注射，每10～15min可重复一次，直至面色变红润，呼吸循环好转，然后可延长至0．5～1h静脉注射一次，如病情稳定可停用此药观察。也可应用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明。在解除微循环痉挛的同时，必须扩容治疗，使用低分子右旋糖酐，等张含钠液，碱性液来维持水及电解质的平衡。在治疗过程中如循环衰竭症状好转，等张含钠液应立即停止补充，以防发生脑水肿。早期应用糖皮质激素可缓解中毒症状，对休克、脑水肿、心肌炎均有作用，可用氢化可的松或地塞米松静脉滴注。
4）降低颅内压 采用20%的甘露醇，每次0．5～1．0g/kg，缓慢静脉注射，必要时每隔3～6h重复一次。对脑型出现脑疝者要加强应用脱水剂，或采用30%的尿素，每次1g/kg，静脉注射。一般给脱水剂20～30min后可见排尿，排尿量若多于脱水剂量以2/3张液补充。使用甘露醇时可与地塞米松交替静脉注射使用，根据病情延长用药间隔时间，直至停药。
5）促醒 患儿昏迷不醒，与脑内腓肽积聚有关。可考虑使用纳洛酮，常用量0．01～0．02mg/（kg·d），每日2～4次。急、慢性菌痢经过及时正确治疗可达到康复，预后较好。中毒性菌痢起病急骤，病情经过极为凶险，如治疗不及时，病儿可很快发生呼吸或循环衰竭而死亡。
4．预防
（1）管理传染源 对患儿及带菌者应及早诊断、早隔离、早治疗。对密切接触者应医学观察7d。
（2）切断传染途径 广泛开展卫生宣传教育工作，做好环境、饮食、个人卫生。把住“病从口入”关，养成饭前便后洗手的良好习惯。
（3）保护易感人群 口服多价痢疾减毒活疫苗。
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