第四节 细菌性脑膜炎
【概述】
细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的以脑膜为主的炎症，以发热、惊厥、意识障碍、颅压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表现，是小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病。主要病理改变为蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物，弥漫性脑水肿和闭塞性小血管炎。发病以婴幼儿居多，约1/3存活者遗留各种神经系统后遗症，年龄越小，预后越差。
1．病因 常见致病菌为脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者则易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染。
2．临床特征
（1）起病形式 有2种：①急骤起病者可迅速出现进行性休克、意识障碍和弥散性血管内凝血等，多系脑膜炎双球菌所致，若不及时治疗可在24h内死亡；②亚急性起病者多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎，于发病前数日常有上呼吸道感染或胃肠道症状。
（2）症状和体征
1）感染中毒症状 除上呼吸道炎症或胃肠道症状外，突然高热、精神委靡，小婴儿表现为易激惹、不安、目光凝视。脑膜炎双球菌脑膜炎常有淤点、淤斑和休克。
2）神经系统表现 ①脑膜刺激征阳性，颈项强直；②颅内压增高，头痛、呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等，婴儿则表现为前囟膨隆、颅缝裂开，表情淡漠、意识障碍，严重时呼吸循环功能障碍，甚至昏迷，出现脑疝；③部分或全身性惊厥发作；④部分患儿出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经受累或肢体瘫痪症状；⑤视盘水肿，常提示已有颅内脓肿、硬脑膜下积液或积脓、静脉窦栓塞等。
3）新生儿及小婴儿脑膜炎 因前囟及颅缝未闭，对颅内压增高有缓冲作用，脑膜刺激征及颅内压增高的症状常不明显，临床表现多不典型。可有发热或体温不升、呼吸暂停、心率缓慢、尖叫、拒绝喂奶，嗜睡、前囟膨隆、颅缝分离、惊厥等不典型症状或仅表现为面肌抽动。
（3）并发症和后遗症
1）硬脑膜下积液 发生率高，部分患儿可无症状，1岁以内患儿较多见。其特点为：①患儿在治疗中脑脊液有好转，但体温不退或热退后复升高；②进行性前囟隆起、颅缝裂开、头围增大；③症状好转后，又出现呕吐、惊厥、意识障碍等。头颅透光试验阳性，头颅CT可协助诊断。
2）脑室管膜炎 多见于诊断治疗不及时的患儿。特点是：①持续体温不退、惊厥频繁、前囟隆起；②CT见脑室扩大；③脑室穿刺检查脑脊液，如白细胞数＞50×106/L、糖＜1．6mmol/L或蛋白质＞400mg/L即可诊断。
3）脑性低钠血症 炎症累及下丘脑和神经垂体，可发生抗利尿激素不适当分泌，临床呈现低钠血症和血浆渗透压降低，加重脑水肿而产生低钠性惊厥和意识障碍加重，甚至昏迷。
4）脑积水 炎症渗出物阻塞脑脊液循环通路所致。其中交通性脑积水为脑室内脑脊液通路阻塞；非交通性脑积水是因脑脊液吸收障碍引起。
5）其他 耳聋、视力障碍、智力低下、继发性癫痫、运动发育障碍、行为异常等。
（4）实验室检查
1）脑脊液检查 十分重要，是确诊本病的重要依据。
●常规检查 脑脊液压力增高，外观浑浊似米汤样，白细胞总数显著增多，＞1 000×106/L，分类以中性粒细胞为主，糖含量显著降低，常小于1．1mmol/L，甚至测不出。蛋白含量增高，一般多在1．0g/L以上。对少数处于病程早期的患儿临床已有症状而脑脊液中未见白细胞增多或仅有轻度增多者应再次复查。
●寻找病原菌 细菌涂片和培养获阳性结果是确诊化脓性脑膜炎的有力证据，脑脊液涂片革兰染色查致病菌简便易行，阳性率高。以乳胶颗粒凝集法为基础的免疫学方法可快速确定脑脊液中的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌等。
2）其他检查
●外周血象 白细胞总数大多明显增高，分类以中性粒细胞为主。感染严重或经不规则治疗者也可正常或减少。
●血培养 所有疑似化脓性脑膜炎的患儿均应行血培养，是明确病原菌的重要方法。
●皮肤淤点、淤斑涂片 是发现脑膜炎球菌（奈瑟菌）的简便而又重要的方法。
●神经影像学检查 头颅CT不作为常规检查，疑有并发症时应进行CT检查。
【防治】
1．治疗
（1）一般治疗 急性期密切观察生命体征、意识、瞳孔等，保证热卡、水及电解质及酸碱平衡。
（2）抗生素治疗
1）用药原则 选择对病原菌敏感、脂溶性强，脑膜通透性好，在脑脊液中浓度高，能快速杀菌的抗生素，并做到早期、足量、联合、静脉、足疗程。
2）病原菌尚未明确时 主要选用头孢曲松钠每日100mg/kg，或头孢噻肟钠每日200mg/kg，疗效不理想时可联合使用万古霉素每日40mg/kg，疗程10～14d。
3）病原菌明确后 根据药敏试验结果选择抗生素。①新生儿脑膜炎：革兰阳性球菌脑膜炎由于对青霉素、氨苄西林耐药率较高，可选用万古霉素，疗程不少于2～3周。革兰阴性菌脑膜炎主要对第2代头孢、亚胺培南敏感。②肺炎链球菌脑膜炎：对青霉素敏感又无并发症者，可用大剂量青霉素。耐药者可选用头孢曲松钠，高度耐药者可选用万古霉素和（或）氯霉素。疗程不少于2～3周。③脑膜炎双球菌脑膜炎：无并发症者选用青霉素，疗程7～10d。④革兰阴性杆菌脑膜炎：推荐第3代头孢（头孢曲松钠或头孢噻肟钠）单用，其他可供选择的药物有氨曲南、帕尼培南、美罗培南和第4代头孢（头孢吡肟、头孢匹罗），疗程不少于2～3周。
（3）对症和支持治疗
1）糖皮质激素 早期使用效果好。抑制炎症渗出、减少粘连，从而降低颅内压并减少或防止脑积水的发生。泼尼松1～2mg/（kg·d）或地塞米松0．25～0．5mg/（kg·d），共3～5d。
2）对症治疗 包括退热、止惊、降颅压、预防发生脑疝，纠正水、电解质和酸碱平衡代谢紊乱（见病毒性脑炎节）。
3）并发症的治疗 ①硬脑膜下积液：轻症无需治疗，若积液量多伴有颅内压增高者，可硬膜下穿刺放液，迁延不愈者外科手术引流。若硬脑膜下积脓，除穿刺放液外，需根据病原菌适当注入相应的抗生素，必要时需外科处理。②脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，脑室内注射适宜抗生素。③脑性低钠血症：适当限制液体入量，酌情补充钠盐。④脑积水：可行手术治疗，如正中孔粘连松解，导水管扩张和脑脊液分流术。
2．预防
（1）管理传染源 早期发现患者，就地隔离治疗。
（2）切断传播途径 在流行性脑膜炎流行期间，要做好卫生宣传，应尽量避免大型集会及集体活动，不要携带儿童到公共场所，外出应戴口罩。
（3）保护易感人群
1）菌苗预防 常规免疫接种可以防止感染流感嗜血杆菌。免疫接种也可以短期预防某类球菌型的脑膜炎，并可以在流行脑炎时使用这种免疫针剂。目前国内外广泛应用A和C两群脑膜炎球菌荚膜多糖菌苗。经超速离心提纯的A群多糖菌苗，保护率为94．9%，免疫后平均抗体滴度增加14．1倍。
2）药物预防 国内仍采用磺胺药，密切接触者可用碘胺嘧啶（SD），成人每天2g，分2次与等量碳酸氢钠同服，连服3d；小儿每日为100mg/kg。让与患儿亲密接触的儿童服用抗生素，是另一种可以预防细菌性脑膜炎扩散的方法。
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