第八节 支气管哮喘
【概述】
支气管哮喘，简称哮喘，是在支气管高反应状态下，由于过敏原或其他因素引起的可逆性的气道阻塞性疾病。病理生理改变是气流受阻，支气管痉挛、管壁炎性肿胀、黏液栓充填，逐渐形成气道重塑。近年来本病发病率呈上升趋势，我国儿童发病率为0．9%～1．1%，70%～80%发病于5岁前。
1．病因 遗传和环境的双重因素影响，其中与过敏体质关系密切。生命早期接触过敏原，促进具有特应性体质的个体Th2细胞功能持续性优势发展，在呼吸道病毒感染、各种过敏原（灰尘、烟、冷空气、剧烈运动、鱼虾、鸡蛋、花生和药物等）刺激下，产生气道高反应性和哮喘发作。
2．临床特征 咳嗽与喘息阵发性发作，以夜间和清晨为重，可有流涕、打喷嚏和胸闷前驱症，伴以呼气性呼吸困难和哮吼声，烦躁不安或被迫坐位。查体示胸廓饱满，双肺满布哮鸣音。严重者气道广泛阻塞哮鸣音反可消失。肺部湿性啰音可随剧烈咳嗽后或体位变化而时隐时现。
（1）发作类型根据症状严重程度分为间歇发作、轻、中、重度发作和哮喘持续状态。
1）间歇发作 每周发作少于一次，每次持续数小时至数天，每月夜间哮喘发作少于2次，肺功能正常。
2）轻度发作 行走时出现呼吸困难，可平卧，无三凹征和心动过速，哮鸣音散在，使用支气管扩张剂后呼气流量峰值（PEF）改善达个人预计值＞80%。
3）中度发作 稍事活动后即呼吸困难，喜坐位，使用支气管扩张剂后PEF改善达个人预计值60%～80%。
4）重度发作 休息时存在呼吸困难，端坐呼吸，大汗淋漓，烦躁不安，出现“三凹征”，肺部弥漫、响亮的哮鸣音，心率明显增高，使用支气管扩张剂后PEF改善＜60%，效果持续＜2h。
5）哮喘持续状态 急性发作后经合理应用拟交感神经药物哮喘在24h内不能缓解。
（2）实验室检查
1）肺功能检查 第一秒用力呼气容量（FEV1）/用力肺活量（FVC），呼气峰流速（PEFR）了解有无气流受阻。
PEFR＜75%提示气流受阻，吸入支气管扩张剂15～20min后增加12%以上为可逆性气流受阻。24hPEFR变异率＞20%为哮喘的特点。
FEV1/FVC正常者，可用激发试验：标准6min运动，在5～15min时FEV1下降15%或PEF下降20%可确诊为哮喘。
2）胸部X射线检查 急性期正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。
3）过敏原测试 皮下点刺试验（体内法），血清特异性IgE检测（体外法）。
3．诊断要点
（1）婴幼儿哮喘 ①年龄＜3岁，喘息发作≥3次。②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气延长。③具有特应性体质（湿疹、过敏性鼻炎等）。④父母有哮喘病或其他过敏史。⑤除外其他引起喘息的疾病。
具有1，2和5者可确诊。如喘息发作2次，并具有2，5者为可疑哮喘或喘息性支气管炎；如具有3和（或）4者可给予治疗性诊断。
（2）儿童哮喘 ①年龄≥3岁，喘息反复发作（或可追溯与某种过敏原或刺激因素有关）。②发作时双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③支气管舒张剂有明显疗效。④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
可疑病例应进行支气管舒张试验：β2受体激动剂气雾吸入；或0．1‰肾上腺素0．01ml/kg，皮下注射，15min后喘息明显缓解，哮鸣音明显减少，FEV1上升＞12%，为支气管舒张试验阳性。
（3）咳嗽变异性哮喘 ①咳嗽持续或反复发作＞1个月，抗生素治疗无效。②支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（为诊断基本条件）。③过敏史或家族过敏史，过敏原检测阳性。④气道呈高反应性，支气管激发试验阳性。⑤除外其他引起慢性咳嗽的疾病。
【防治】
1．治疗
（1）治疗原则 长期、持续、规范和个体化。发作期重点为抗炎、平喘，快速缓解症状；缓解期坚持长期抗炎，避免触发因素。
（2）去除病因 避免接触过敏原、治疗和清除感染灶、去除各种诱发因素。
（3）控制哮喘药物
1）糖皮质激素
●首选吸入用药 吸入型糖皮质激素是哮喘长期控制的首选药物，也是目前最有效的抗炎药物。目前临床上常用的吸入型糖皮质激素有丙酸氟替卡松（辅舒酮）、布地奈德（普米克），急性发作期可加入压缩泵雾化吸入效果较好，也可直接吸入治疗，3岁以下用储雾罐辅助，剂量为：重度300～600μg/d（储雾罐600～800μg/d），中度200～400μg/d（储雾罐400～600μg/d），轻度200～300μg/d（储雾罐200～400μg/d），间歇发作者100～200μg/d（储雾罐200μg/d），分2～3次吸入。吸入治疗持续至少6个月，每3个月评估疗效，达持续控制3个月后，可降级治疗，若哮喘反复即升级治疗，此即哮喘的阶梯治疗方案。
●口服用药 病情较重的急性者泼尼松短程治疗（1～7d），每日1～2mg/kg，分2～3次。
●静脉用药 严重哮喘发作时应静脉给予琥珀酸氢化可的松，每次5～10mg/kg，或甲基泼尼松龙每日2～6mg/kg，分2～3次输入，疗程1～5d，症状缓解后若需持续用药改为口服。
2）支气管扩张剂
●短效β2受体激动剂 沙丁胺醇每次吸入2．5～5．0mg，或特布他林每次吸入5～10mg，根据病情每1～4h吸入1次。
●长效β2受体激动剂 沙美特罗、福莫特罗，作用时间8～12h。
●茶碱类药物 氨茶碱每次4～5mg/kg，茶碱缓释剂作用时间达12h，用于慢性和夜间发作。
●抗胆碱药物 异丙托溴铵，0．025%溶液雾化吸入，每次1ml，每日3～4次。
3）白三烯调节剂 孟鲁司特、扎鲁司特，具有一定抗炎、减轻过敏原和运动诱发的支气管痉挛等作用。2～5岁每晚4mg，6～14岁每晚5mg。
4）其他药物 非糖皮质激素抗炎药（色甘酸钠）用于轻度持续哮喘的长期治疗。抗组胺药（氯雷他定、酮替芬等），用于伴有过敏性鼻炎的哮喘。免疫调节剂（氨甲蝶呤、环孢素等）用于对糖皮质激素不敏感者。
（4）哮喘持续状态的治疗
1）吸氧 氧气浓度以40%为宜，4～5L/min。
2）补液、纠正酸中毒 用1/5张含钠液纠正失水，碳酸氢钠纠酸。
3）糖皮质激素类静脉滴注 静脉滴注甲基泼尼松龙或琥珀酸氢化可的松。
4）支气管扩张剂 吸入快速β2受体激动剂，每20～30min一次；同时吸氧时可将药物加入氧气驱动吸入，氧流量6～8L/min；氨茶碱静脉滴注，每次2～3mg/kg，20～30min内滴完。
5）镇静剂 水合氯醛灌肠，慎用或禁用其他镇静剂，在气管插管、心电监护条件下也可用安定，每次0．3～0．5mg/kg。
6）机械呼吸指征 ①严重的持续性呼吸困难；②呼吸音减弱，随之哮鸣音消失；③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；④意识障碍，甚至昏迷；⑤吸入40%氧气发绀无改善，PaCO2≥8．7kPa（65mmHg）。
（5）中医治疗 哮喘内因责之于伏痰，与肺脾肾三脏功能失调有关。临床辨证当辨虚实、寒热。寒性哮喘，治以温肺散寒、化痰定喘，用小青龙汤、射干麻黄汤加减；热性哮喘，治以清化痰热、定喘止咳，用麻杏石甘汤、定喘汤加减；寒热夹杂型，用大青龙汤加减；虚实夹杂型，用射干麻黄汤合都气丸加减。缓解期分三型辨治，肺气虚弱型，治以补肺固表，用玉屏风散加减；脾气虚弱型，治以健脾化痰，用六君子汤加减；肾气虚弱型，治以补肾固本，用金匮肾气丸加减。
2．预防
（1）一级预防 避免变应原及激发因素，如防治变应性鼻炎。变应性鼻炎与哮喘的关系很密切，有人对单纯变应性鼻炎患者进行了近20年随访，发现其中近17%发展为哮喘，远远高于对照组（5%）；研究亦表明，有20%～25%单纯性变应性鼻炎患者存在气道高反应性（组胺或氨甲胆碱激发），因而认为这部分患者可能属于“亚临床型哮喘”。哮喘合并有变应性鼻炎的患者约占28%～50%。近期资料表明，对此类患者在气管吸入糖皮质激素治疗的基础上，若能积极控制鼻炎（如口服非镇静H1受体阻滞剂，鼻腔吸入糖皮质激素）能明显减少哮喘发作的频率及减轻其症状，因而积极治疗变应性鼻炎对预防哮喘的发生及减少其发作均是有价值的。
（2）二级预防 早期诊断，及早治疗，防止病情发展。对于症状不明显或不典型的患者（如表现为单纯咳嗽，发作性胸闷或运动后气促胸闷等）应及早作出诊断。研究表明对于确诊的支气管哮喘患者，越早使用气道抗炎治疗（吸入糖皮质激素）对其日后肺功能的损害（包括肺功能的恢复及儿童随年龄肺功能的增长）越小，因而对绝大多数患者（除了少数处于“间歇”期外），一经确诊，就要进行抗炎治疗。随着特异性免疫治疗的规范化，它可能成为预防变应性哮喘的一个有效措施。
（3）三级预防 预防复发：①长期正确使用糖皮质激素阶梯治疗；②特异性免疫治疗（脱敏治疗可以减轻对过敏物质的反应，防止哮喘发作）；③避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱因。
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