得过结核病的人做结核菌素试验

第十节　原发性肺结核

【概述】

1．病因　原发性肺结核是儿童时期最为常见的结核病类型，为结核杆菌初次侵入肺部后所发生的肺部原发性感染。占儿童各型肺结核总数的85．3%。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成；后者以胸腔内肿大淋巴结为主。肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，X射线片无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋巴结结核。此两者并为一型，即原发型肺结核。

2．临床特征

（1）病史　结核病的起病急缓不一、症状轻重不一，大部分病例隐匿起病。病史询问的要点主要包括：①有无结核接触史，尤其是开放性肺结核的接触史，重点询问患儿密切接触的家庭成员、保姆的病史；②有无结核中毒症状，如长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退和消瘦等；③有无卡介苗接种史，是否存在皮肤瘢痕；④呼吸系统的表现主要是支气管淋巴结肿大的压迫症状，如类似百日咳样的痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶和呼吸困难等；⑤还应注意询问既往有无结核病史，有无结核过敏表现，如疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑和多发性一过性关节炎。

（2）症状体征　症状轻重不一。轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、食欲缺乏、疲乏、盗汗等结核中毒症状，多见于年龄较大儿童。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达39～40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑及（或）多发性一过性关节炎。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。查体可见周围淋巴结不同程度肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。胸片呈中到重度肺结核病变者，50%以上可无体征。如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干、湿性啰音。婴儿可伴肝脏肿大。

（3）辅助检查　结核病的实验室检查项目繁多，临床上较为常用的检查主要有如下几种。

1）结核杆菌检查　从痰、胃液（婴幼儿可抽取空腹胃液）、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是重要的确诊手段。采用厚涂片法或荧光染色法检查结核杆菌的阳性率较高。

结核杆菌L型是结核杆菌在形态、结构、染色等方面的一种变异型，可引起无反应性结核病，易通过胎盘感染胎儿，治疗效果不佳。此型结核杆菌抗酸染色不易被发现，常规方法难于培养，故建立L型菌培养分离技术对结核病的诊断有重要实用价值。

2）结核菌素试验　小儿受结核感染4～8周后，结核菌素试验即呈阳性反应。其发生机制主要是由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围，分泌Th1类细胞因子，诱发炎症反应，血管通透性增高，在注射局部形成硬结所致。属于迟发型变态反应。

●试验方法　常用的结核菌素皮内试验为皮内注射0．1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍化物（PPD）。一般注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，使之形成直径为6～10mm的皮丘，48～72h后观测反应结果，测定局部硬结的直径，取纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。硬结平均直径不足5mm为阴性，≥5mm为阳性（＋）；10～19mm为中度阳性（＋＋），≥20mm为强阳性（＋＋＋），局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（＋＋＋＋）。

若患儿结核变态反应强烈如患疱疹性结膜炎，结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜用1个结核菌素单位的PPD试验，以防局部的过度反应及可能的病灶反应。

●临床意义　结核菌素皮试的结果应根据试验的目的分析，硬结大小的阳性意义随有关流行病学因素而异。

阳性反应见于：①接种卡介苗后；②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄越小，活动性结核可能性越大；④强阳性反应者，示体内有活动性结核病；⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，示新近有感染。由于广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验的诊断价值受到一定限制。此外，非结核分枝杆菌感染也可致PPD皮试阳性。

阴性反应见于：①未感染过结核；②结核迟发型变态反应前期（初次感染后4～8周内）；③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；④急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；⑤技术误差或结核菌素失效。

3）X射线胸片　对确定肺结核病灶的性质、部位、范围及其发展情况和决定治疗方案等具有重要作用，是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好同时作正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发病灶，侧位片有不可忽视的作用。

●原发综合征　肺内原发灶大小不一。局部炎性淋巴结相对较大而肺部的初染灶相对较小是原发性肺结核的特征。婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶；年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形或小片状影。部分病例可见局部胸膜病变。小儿原发型肺结核在X射线胸片上呈现典型哑铃状双极影者已少见。

●支气管淋巴结结核　是小儿原发型肺结核X射线胸片最为常见者。分3种类型。①炎症型：淋巴结周围肺组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；③微小型：是近年来逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合病史、临床表现及其他有关检查等分析，以免漏诊。

4）计算机断层扫描　胸部CT检查对肺结核的诊断及鉴别诊断很有意义，有利于发现隐蔽区病灶。特别是高分辨薄切CT可显示早期（2周内）粟粒性肺结核，≥4mm的肺门纵隔淋巴结。淋巴结的钙化显示率也高于X射线放射学检查。

5）磁共振影像（MRI）　目前在结核病领域主要用做结核病与非结核病的鉴别诊断。

3．诊断要点　小儿原发性肺结核的诊断往往难于寻找到结核分枝杆菌，需结合病史、临床表现和实验室检查综合评估。在无法找到结核分枝杆菌的情况下，可参考下面几点来诊断为小儿肺结核：①有与成人结核、尤其开放性结核患者接触史；②持续2周以上的咳嗽而抗生素治疗无效；③结核菌素试验阳性；④X射线胸片征象有肺结核影像学改变；⑤抗结核治疗有效（2个月后体重增加10%以上，症状好转）。

【防治】

1．治疗　结核病的治疗采取以抗结核药物治疗为主的综合治疗措施。

（1）一般治疗　包括饮食、营养和护理，应给予富有蛋白质和维生素、易于消化的食物。有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。居住环境应阳光充足，空气流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。一般原发型结核病可在门诊治疗，首诊病例要填报疫情，治疗过程中应注意随访追踪。

（2）特异性治疗

1）治疗目的　①杀灭病灶中的结核菌；②防止血行播散。

2）治疗原则　①早期治疗；适宜剂量；③联合用药；④规律用药；⑤坚持全程；⑥分段治疗。

3）抗结核药物分类　目前常用的抗结核药物可分为两类。

●杀菌药物：①全杀菌药，如异烟肼（INH）和利福平（RFP）。对细胞内外处于生长繁殖期的细菌及干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有杀灭作用，且在酸性和碱性环境中均能发挥作用；②半杀菌药，如链霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。SM能杀灭在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌；PZA能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。

●抑菌药物：常用者有乙胺丁醇（ENB）及乙硫异烟胺（ETH）。

4）针对耐药菌株的几种新型抗结核药

●老药的复合剂型　如Rifamate（内含INH 150mg和RFP 300mg）、卫非特（Rifater，内含INH，RFP和PZA）等。

●老药的衍生物　如利福喷丁（Rifapentine）是一种长效利福霉素的衍生物，对利福霉素以外的耐药结核分枝杆菌有较强的杀菌作用。

●新的化学制剂　如力排肺疾，是一种独立合成的新抗结核药，是耐受性较好的INH类制品，可延迟INH的抗药性。

5）抗结核药的使用　见表5－2。

表5－2　小儿抗结核药物

（3）化学药物治疗方案

1）标准疗法　一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核。每日服用INH，RFP和（或）EMB，疗程9～12个月。

2）两阶段疗法　用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。

●强化治疗阶段　联用3～4种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，为化学药物治疗（简称化疗）的关键阶段。在长程疗法时，此阶段一般需3～4个月。短程疗法时一般为2个月。

●巩固治疗阶段　联用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发，在长程疗法时，此阶段可长达12～18个月；短程疗法时，一般为4个月。

3）短程疗法　为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核患者的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。可选用以下几种6个月短程化疗方案：①2HRZ/4HR（数字为月数，以下同）；②2SHRZ/4HR；③2EHRZ/4HR。若无PZA则将疗程延长至9个月。

（4）潜伏结核感染的治疗　由于小儿结核病进展快，肺外结核多，同时对抗结核药物的耐受性较好，因此对于暴露于活动性结核患者的年龄较小的婴幼儿、＜5岁的结核感染的儿童、结核菌素试验阳性需长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者及结核菌素试验新近由阴性转为阳性者的小儿都主张进行抗结核药物的治疗。

（5）在治疗过程中注意药物的不良反应

1）吡嗪酰胺　易透过血－脑脊液屏障，在结核性脑膜炎中应选用，但其不良反应是对肝脏的损害，因此在与异烟肼和利福平联用时，这3种药物的剂量应控制在有效剂量的低限，同时要注意随访观察肝脏损害的临床症状、体征和肝功能。小儿对抗结核药较敏感，易导致肝损害，但也易恢复。

2）乙胺丁醇　不良反应主要为视神经损害，早期表现为视力疲劳、视物模糊、眼球胀满感、视野范围缩小等，多数在停药后6个月内恢复，也有个别可引起永久性失明等，但在常规剂量下一般较安全，由于年幼儿不能表述眼部的症状，不常规推荐在5岁以下小儿使用。

2．预防

（1）控制传染源　结核菌涂片阳性患者是小儿结核病的主要传染源，早期发现及合理治疗结核菌涂片阳性患儿，是预防小儿结核病的根本措施。

（2）普及卡介菌接种　卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种。

下列情况禁止接种卡介苗：①先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者；②急性传染病恢复期；③注射局部有湿疹或患全身性皮肤病；④结核菌素试验阳性。

（3）预防性化疗

1）目的　①预防儿童活动性肺结核；②预防肺外结核病发生；③预防青春期结核病复燃。

2）适应证　①密切接触家庭内开放性肺结核者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；⑥结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。

3）方法　INH每日10mg/kg（≤300mg/d），疗程6～9个月。或INH每日10mg/kg（≤300mg/d）联合RFP每日10mg/kg（≤300mg/d），疗程3个月。