第五节 感染性心内膜炎
【概述】
感染性心内膜炎是小儿时期常见的心血管疾病，可由多种病原微生物引起，常累及心脏瓣膜，也可发生于心脏间隔缺损周围及未闭动脉导管等处。由于心脏手术、心导管检查等的广泛开展，本病的发病率近年来无下降趋势。绝大多数感染性心内膜炎患儿有原发心脏病变，如室间隔缺损等先天性心脏病，也可继发于一些后天性心脏病，如风湿性瓣膜病等。基本病理改变是心瓣膜、心内膜及大血管内膜面附着疣状感染性赘生物，赘生物可致瓣膜溃疡、穿孔、腱索缩短及断裂等。赘生物脱落后随血流可导致器官栓塞，如脑栓塞等。
最常见的致病细菌为草绿色链球菌，但近年来金黄色葡萄球菌、肠球菌等细菌致病者逐渐增多，尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。随着新型抗生素的不断出现，外科手术的进步，感染性心内膜炎死亡率已显著下降，但由于致病微生物的变迁，心脏手术和心导管检查的广泛开展，长期静脉插管输液的增多等因素，本病的发病率并无显著下降。
1．病因
（1）心脏的原发病变 绝大多数感染性心内膜炎患儿有原发心脏病变，如室间隔缺损等先天性心脏病，也可继发于一些后天性心脏病，如风湿性瓣膜病等。此外，小儿心脏外科手术留置在心腔内心内补片、人造心脏瓣等装置所致感染性心内膜炎日渐增多。
（2）病原体及诱发因素 研究证实，几乎所有细菌均可导致感染性心内膜炎，但草绿色链球菌仍为最常见的致病菌。但近年来金黄色葡萄球菌、肠球菌等细菌致病者逐渐增多。常见诱发因素为扁桃体摘除术、心导管检查和介入性治疗、人工瓣膜置换等。
2．临床特征 感染性心内膜炎临床表现多种多样，常有以下几点。
（1）感染所致症状 有80%～90%患儿有发热，感染的病原体不同发热程度各异，此外，全身乏力、盗汗、食欲减退、关节痛等也为常见症状。
（2）心脏方面及栓塞症状 原无心脏杂音者可出现音乐样杂音，原有心脏杂音者可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变，出现粗糙、响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的杂音。栓塞症状多发生于病程后期，约1/3的患者为首发症状，视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，如肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音，脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐等。
3．诊断要点
（1）主要指标 ①血培养阳性：分别两次血培养有相同的感染性心内膜炎常见的微生物。②心内膜受累证据：应用超声心动图检查心内膜受累证据，有以下超声心动图征象之一：附着于瓣膜或瓣膜装置，或心脏、大血管内膜，或装置人工材料上的赘生物；心内脓肿；瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺损补片有新的部分裂开。③血管征象：重要动脉栓塞，脓毒性肺梗死，或感染性动脉瘤。
（2）次要指标 ①易感染条件：基础心脏疾病，心脏手术，心导管术，或中心静脉内插管。②较长时间的发热（＞38℃），伴贫血。③原有心脏杂音加重，出现新的反流杂音，或心功能不全。④血管征象：淤斑、脾肿大、颅内出血、结膜出血、镜下血尿等。⑤免疫学征象：肾小球肾炎，或类风湿因子阳性等。⑥微生物学证据：血培养阳性，但未符合主要指标中的要求。
（3）病理学指标 ①赘生物或心内脓肿经培养或镜检发现微生物。②存在赘生物或心内脓肿，并经病理检查证实伴活动性心内膜炎。
对原有心脏病的患儿，如出现1周以上不明原因的发热应想到本病的可能，诊断除了病史、临床表现外，血培养是确诊的关键。超声心动图对判断赘生物的数目、大小、形态、位置和瓣膜的功能有重要的价值，但结果阴性不能排除本病的诊断。
【防治】
1．治疗 感染性心内膜炎只有完全根除病原体才能达到治愈目的，在应用抗生素之前必须先做几次血培养和药物敏感试验，以便指导治疗。
（1）一般治疗 主要包括充足的热量供应及精心护理、监测等，必要时可应用丙种球蛋白等。
（2）抗生素 病原微生物血培养及药敏结果是选用抗生素的主要依据，要做到早应用、剂量足，两种或两种以上抗生素联合应用，静脉用药。疗程要长。
1）草绿色链球菌 首选青霉素G 20万～30万U/（kg·d），分4次，每6h一次，静脉滴注，疗程4～6周；加庆大霉素4～6mg/（kg·d）（6岁以下小儿禁用），每8h一次，疗程2周；对青霉素过敏者可选用头孢菌素类或万古霉素。
2）金黄色葡萄球菌 对青霉素敏感者选用青霉素G加庆大霉素（6岁以下小儿禁用），用法同上；青霉素耐药才选用新青霉素Ⅱ或新青霉素Ⅲ200～300mg/（kg·d），分4次，每6h一次静脉滴注。治疗不满意或对青霉素过敏者选用头孢菌素类或万古霉素，40～60mg/（kg·d），分2～3次静脉滴注，疗程6～8周。
3）革兰阴性杆菌或大肠杆菌 选用氨苄西林（氨苄青霉素）300mg/（kg·d），分4次，每6h一次静脉滴注，疗程4～6周，或用头孢哌酮（头孢氧哌唑）或头孢噻肟三嗪200mg/（kg·d），分4次，每6h一次静脉滴注，疗程4～6周，加用庆大霉素（6岁以下小儿禁用）2周。绿脓杆菌感染可加用羟苄西林200～400mg/（kg·d），分4次，每6h一次静脉滴注。
4）真菌 应停用抗生素，选用氟康唑（大扶康）：口服1～2mg/（kg·d），每日1次，静脉滴注：3～6mg/（kg·d），每日1次，两性霉素B 0．1～0．25mg/（kg·d），以后每日逐渐增加至1mg/（kg·d），静脉滴注1次，可合用5－氟胞嘧啶50～150mg/（kg·d），分3～4次服用。
5）病原菌不明或术后者 选用新青霉素Ⅲ加氨苄西林及庆大霉素（6岁以下小儿禁用），或头孢菌素类，或万古霉素。
上述抗感染药物应连用4～8周，用至体温正常，栓塞现象消失，血象、血沉恢复正常，血培养阴性后逐渐停药。
（3）手术治疗 感染性心内膜炎是否需要手术治疗，应掌握好适应证，因人而异。手术指征：①瓣膜功能不全引起的中重度心力衰竭；②赘生物阻塞瓣口；③反复发生栓塞；④真菌感染；⑤经正规抗生素治疗无效；⑥新发生的心脏传导阻滞。
2．预防 需要预防本病的基础心脏情况包括：①人工心脏瓣膜机械生物瓣；②大多数先天性心脏病；③外科建立的体肺动脉分流；④风湿或其他继发瓣膜疾患；⑤特发性肥厚性主动脉瓣狭窄；⑥有本病史者；⑦瓣膜脱垂伴关闭不全；⑧心内有外界材料（补片、堵片）。
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