几种常见的心律失常

二、几种常见的心律失常

（一）室性早搏

【概述】

过早搏动为小儿时期最常见的心律失常。占各种心律失常的37．7%，由心脏异位兴奋灶发放的冲动所引起，异位起搏点可位于心房、房室交界或心室组织。分别引起房性、交界性及室性早搏，其中以室性早搏为多见。

1．病因　①健康儿童。50%～70%正常儿童24h动态心电图可显示有室性早搏，可由疲劳、精神紧张、自主神经功能不稳定等所引起；②左室假腱索；③心肌炎、先天性心脏病或风湿性心脏病；④药物所致：拟交感胺类、洋地黄、奎尼丁中毒；⑤电解质紊乱：低血钾、低血镁等。

2．临床表现　大多数室性早搏患儿无明显症状，常缺乏主诉，个别年长儿可诉心悸、胸闷、心前区不适，心跳不规则或感到胸前撞击，心脏突然下沉或停顿。心脏病患儿发生早搏症状多明显。早搏次数因人而异，同一患儿在不同时间亦可有较大出入。某些患儿于运动后心率增快时早搏减少，但也有反而增多者。后者提示可能同时有器质性心脏病存在的可能。为了明确诊断，了解早搏的性质必须做心电图检查。

3．诊断要点　室性早搏的诊断主要依靠心电图检查，室性早搏的心电图特征：①QRS波提前，其前无异位P波。②QRS波宽大、畸形，T波与主波方向相反。③早搏后多伴有完全代偿间歇。室性早搏可分为6级：0级：无早搏；1级：早搏＜2次/min；2级：早搏＞2次/min；3级：多形性早搏；4级A：联律性早搏或连续2个早搏；4级B：连续性早搏在3个以上；5级R波落在T波。功能性与病理性室性早搏的鉴别见表6－1。

表6－1　功能性与病理性室性早搏的鉴别

【防治】

首先应重视原发病的治疗，若早搏次数不多，无自觉症状，可暂不治疗，有不少患者多年后早搏可自行消退。对在器质性心脏病基础上出现的早搏或有自觉症状、心电图上呈多源性者，则应予以抗心律失常药物治疗。可服用心律平：治疗量每次5～6mg/kg，每日3～4次，维持量每次2～3mg/kg，每日2～3次；心得安：1～4mg/（kg·d），分3次口服，必要时可选用胺碘酮10～15mg/（kg·d），分3次口服，维持量3～5mg/（kg·d），分2次口服。

（二）阵发性室上性心动过速

【概述】

阵发性室上性心动过速在小儿时期很常见，从广义上讲泛指QRS波形态正常或窄的心动过速。主要由折返机制造成。本病对药物治疗反应良好，若不及时治疗易致心力衰竭。

1．病因　本病多数患儿无器质性心脏疾患，有些可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上，感染为常见诱因，但也可发生于疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时和手术后、心导管检查等。

2．症状体征　患儿发病时常表现突然的烦躁不安、呼吸增快、面色青灰，皮肤湿冷，脉搏细弱，常伴有干咳及呕吐。年长儿还可自诉心悸、心前区不适、头晕等。发作时心率突然增快在160～300次/min，一次发作一般持续数秒钟至数日不等。心脏听诊第一心音强度完全一致，心率较固定而规则等为本病主要特征。发作持续超过24h未纠正者易出现心力衰竭。

3．辅助检查

（1）放射线检查　主要取决于既往有无器质性心脏病变和心力衰竭。透视下见心脏搏动减弱。

（2）心电图检查　常表现P波形态异常，较正常时小，常与前一心动的T波重叠，以致有时无法辨认，若P波出现，P－R间期常在0．08～0．13s。QRS波形态同窦性。发作持续时间较久者，可有暂时性ST段及T波改变。部分患儿在发作间歇期可有预激综合征表现。

【防治】

1．兴奋迷走神经终止发作　对无器质性心脏病及心力衰竭者可先用此方法，常用刺激咽部法和压迫颈动脉窦法。

2．如以上方法无效或很快复发者，应立即使用下列药物。

（1）洋地黄类药物　主要适用于病情较重，发作持续24h以上，有心力衰竭表现者。此药物能增强迷走神经张力，减慢房室交界处传导，控制心力衰竭。洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。

（2）心律平　每次1～1．5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，首剂无效，间隔20～30min给第2次，一般不超过3次。

（3）β受体阻滞剂　可试用心得安静脉注射。重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。

（4）异搏定　此药为选择性钙离子拮抗剂。抑制钙离子进入细胞内，疗效显著。不良反应为血压下降，并能加重房室传导阻滞。剂量：每次0．1～0．2mg/kg，加入10%葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，一次量不超过3mg，首剂无效，间隔15～20min再给一剂。

3．药物通过升高血压，使迷走神经兴奋对阵发性室上性心动过速伴有低血压者更适宜，因增加心脏后负荷，需慎用。

4．电学治疗　对个别药物疗效不佳者，除洋地黄中毒外可考虑用直流电同步电击转律。有条件者，可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速。

5．射频消融术　药物治疗无效，发作频繁，逆传型房室折返型可考虑使用此方法。

（三）室性心动过速

【概述】

室性心动过速指3个或3个以上，起源于希氏束分叉处以下、频率120～200次/min的宽大畸形QRS波组成的心动过速。

1．病因　有少数患儿病因不明确，一般来说，所有引起室性早搏的病因均可引起本病，如心脏手术、心导管检查、严重心肌炎、先天性心脏病、感染、缺氧、电解质紊乱等。

2．症状体征　短期阵发性的室性心动过速，患儿可有烦躁不安、胸闷、呼吸急促、心悸、心前区疼痛，严重持续时间过长的病例可有晕厥、休克、充血性心力衰竭等。如发生心室颤动可危及生命。

3．心电图表现　①心室率常在150～250次/min，QRS波宽大畸形，时限增宽；②T波方向与QRS波主波方向相反，P波与QRS波之间无固定关系；③Q－T间期多正常，可伴有Q－T间期延长，多见于多形性室速；④心房率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心室夺获。

【防治】

室性心动过速是一种非常严重的心律失常，发展成心室颤动后可致猝死，应及时诊断和治疗。

1．病因治疗　及时去除电解质紊乱等病因。

2．药物治疗　利多卡因1～2mg/kg静脉滴注或缓慢静脉注射，必要时可每隔10～30min重复，总量不超过5mg/kg。心律平：每次1～2mg/kg，加入10%葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，每隔20～30min可重复使用，一般不超过3次。

3．同步电复律　伴有血压下降或心力衰竭者首选同步直流电击复律［1～2J/（s·kg）］，转复后再用利多卡因维持。

4．射频消融治疗　（略）。

5．预防用药　预防复发可口服心得安、心律平、乙吗噻嗪等。

（四）房室传导阻滞

【概述】

心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支及蒲肯野纤维。房室传导阻滞是指由于房室传导系统某部位的不应期异常延长，激动自心房向心室传播过程中传导延缓或部分甚至全部不能下传的现象，临床上将房室传导阻滞分为三度。

1．Ⅰ度房室传导阻滞　在小儿中较常见，多由风湿性心脏病引起，也可发生于发热、心肌炎及个别正常小儿。房室传导时间延长，心电图表现为P－R间期超过正常范围，但每个心房激动都能下传到心室。Ⅰ度房室传导阻滞一般对血流动力学无不良影响。心脏听诊第一心音较低钝，余无其他特殊体征。诊断主要依靠心电图检查。

2．Ⅱ度房室传导阻滞　Ⅱ度房室传导阻滞产生原因有风湿性心脏病、各种原因引起的心肌炎、严重缺氧、心脏手术后及先天性心脏病（尤其是大动脉错位）等。发作时窦房结的冲动不能全部传达心室因而造成不同程度的漏搏。Ⅱ度房室传导阻滞临床表现取决于基本心脏病变以及由传导阻滞而引起的血流动力学改变。当心室率过缓时可引起胸闷、心悸，甚至产生眩晕和晕厥。心脏听诊时除原有心脏疾患所产生的听诊改变外，有时可发现心律不齐，脱漏搏动。通常又可分为两型。莫氏Ⅰ型比Ⅱ型为常见，但Ⅱ型的预后则比较严重，容易发展为完全性房室传导阻滞，导致发生阿－斯综合征。

（1）莫氏Ⅰ型　又称为文氏现象。特点是P－R间期逐步延长，最终P波后不出现QRS波，在P－R间期延长的同时，R－R间期往往逐步缩短，且脱漏的前后2个R波的距离小于最短的R－R间期的两倍。

（2）莫氏Ⅱ型　此型特点为P－R间期固定不变，心房搏动部分不能下传到心室，发生间歇性心室脱漏。且常伴有QRS波的增宽。

3．Ⅲ度房室传导阻滞　又称完全性房室传导阻滞，小儿较少见，病因可分为先天性与获得性2种。房室传导组织有效不应期极度延长，使P波全部落在了有效不应期内，完全不能下传到心室，心房与心室各自独立活动，彼此无关。心室率较心房率慢。

Ⅲ度房室传导阻滞临床上部分小儿并无明显主诉，重者可因心搏出量减少而乏力、眩晕、活动时气短。最严重的表现为阿－斯综合征发作，甚至死亡。某些小儿则表现为心力衰竭以及对应激状态的耐受能力降低。体格检查时脉率缓慢而规则。第一心音强弱不一，有时可闻及第三心音或第四心音。绝大多数患儿心底部可听到Ⅰ～Ⅱ级喷射性杂音，为心脏每次搏出量增加引起的半月瓣相对狭窄所致。由于经过房室瓣的血量也增加，所以可闻及舒张中期杂音。X射线检查发现不伴有其他心脏疾患的Ⅲ度房室传导阻滞者中60%患儿亦有心脏增大。

【防治】

1．Ⅰ度房室传导阻滞　应着重病因治疗，基本上不需特殊治疗，预后较好。

2．Ⅱ度房室传导阻滞　治疗应针对原发疾病。当心室率过缓、心脏搏出量减少时可用阿托品、异丙肾上腺素治疗。预后与心脏的基本病变有关。

3．Ⅲ度房室传导阻滞　有心功能不全症状或阿－斯综合征表现者需积极治疗。纠正缺氧与酸中毒可改善传导功能。由心肌炎或手术暂时性损伤引起者，肾上腺皮质激素可消除局部水肿。可口服阿托品每次0．01～0．03mg/kg，每日3～4次口服或皮下注射、麻黄碱每次0．5～1mg/kg，每日3次，或异丙基肾上腺素每次5～10mg，舌下含服，重症者应用阿托品皮下或静脉注射，异丙肾上腺素持续静脉滴注，速度为0．1～0．25μg/（kg·min），然后根据心率调整速度。

4．应用心脏起搏器　是一种有效的方法，可分为临时性、永久性2种。指征：反复发生阿－斯综合征，药物治疗无效或伴心力衰竭者。一般先安装临时起搏器，经临床治疗可望恢复正常，若观察4周左右仍未恢复者，考虑安置永久起搏器。