第七节 急性心包炎
【概述】
急性心包炎是指心包脏层和壁层的急性炎症。近年来，由于抗生素药物的广泛应用，细菌性和风湿性已明显减少，而急性非特异性心包炎渐趋增多。急性心包炎可引起循环衰竭、休克而死亡，病程超过6个月可转变为慢性缩窄性心包炎。
1．病因 大都继发于全身性疾病，临床上以非特异性、结核性、风湿性及心肌梗死、尿毒症和肿瘤等引起者较为多见。
2．临床特征
（1）病史 患儿有全身感染、心脏病术后或结核病等病史。
（2）全身症状 个体差异性很大。感染性心包炎者，多伴有毒血症症状，如发热、寒战、多汗、乏力、嗜睡、食欲减退等，与原发疾病的症状常难以区分。非感染性心包炎的毒血症症状较轻。
（3）心前区疼痛症状 主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。疼痛部位在心前区或胸骨后，亦可向左臂、左肩、左肩胛区或上腹部放射。呈尖锐的剧痛或沉重的闷痛、可随呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变而加重。坐位或前倾位时减轻。心包膜脏层无痛觉神经，只有在左侧第5～6肋间水平面以下的壁层心包膜有痛觉纤维，所以只有当心包炎累及该部或合并有膈胸膜炎时才出现疼痛。如为结核性及尿毒症性心包炎时，疼痛则较轻。
（4）心包积液压迫症状 心脏压塞时，可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀、乏力、上腹部疼痛、水肿，甚至休克。肺及肺大血管受压时，可引起呼吸浅快、呼吸困难。大量心包积液压迫气管时可产生刺激性咳嗽，喉返神经、膈神经受压时可分别出现声音嘶哑、噎嗝，食管受压可出现吞咽困难的症状。
（5）心包摩擦音 是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征。两层心包膜因发炎表面粗糙并有纤维蛋白渗出，心脏活动时相互摩擦产生声音，摩擦音常出现于胸骨左缘第3、4肋间、胸骨下部和剑突附近，深吸气、身体前倾或让患者取俯卧位时较易听到。当心包积液增多时，壁层与脏层心包分开，摩擦音可减弱甚至消失。
（6）心包积液 心包积液量达到200～300ml或积液发生较迅速时，可出现下列体征：
1）心脏体征 心界扩大，并可随体位改变，如坐位时下界增宽，平卧时心底部第2～3肋间增宽，心尖搏动减弱或消失。心音遥远，心率增快。有时在胸骨左缘第3～4肋间隙听到舒张早期额外音，即心包叩击音，稍落后于第二心音，是因心室舒张受限，进入心室血流突然受阻，形成旋涡并冲击心室壁所致。
2）心脏压迫征 快速心包积液时，心排血量明显下降，心率加快，脉搏细弱，严重者可出现休克。慢性心包填塞时，可出现颈静脉怒张而搏动不明显、肝－颈静脉反流征阳性、肝脏肿大伴压痛、腹水、下肢水肿。动脉收缩压降低，脉压减小，脉搏细弱，可出现奇脉。
3）左肺受压征 有大量心包渗液时，心脏向后移位，压迫左侧肺部，可引起左肺下叶不张。左肩胛下常有浊音区，语颤增强，并可听到支气管呼吸音（Ewart征）。
（7）辅助检查
1）一般检查 化脓性心包炎者白细胞计数及中性粒细胞数明显增高，心包穿刺抽液，可进一步明确积液的性质，并可经涂片、培养、抗原抗体测定、PCR等查出病原，帮助病因诊断及用药的选择。
2）X射线检查 当心包积液超过250ml时，心影增大，右侧心膈角变锐，心缘的正常轮廓消失，呈水滴状或烧瓶状，心影随体位改变而移动。形态可因体位不同而改变。透视可见心脏搏动减弱或消失，肺野常清晰。X射线显著增大的心影伴以清晰的肺野，或短期内几次X射线出现心影迅速扩大，常为诊断心包渗液的早期和可靠的线索。
3）超声心动图检查 小量积液时，M型超声心动图可显示左心室后壁与后心包壁层间有液性暗区；二维超声心动图，在心包内有中等积液量时，可见液性暗区较均匀地分布在心脏外周。可帮助心包穿刺定位。
4）心电图检查 急性心包炎时，出现广泛的心肌损伤型心电图改变。各导联ST段抬高，T波低平或倒置，可持续数日或数周，直到心包炎消失后可恢复。肢导联QRS波低电压。
5）核素扫描 静脉注射125I白蛋白进行血池扫描。核素可示真正的心腔大小，X射线片中心脏影如大于扫描图，则表示增大的部分是渗液。
【防治】
1．治疗 原则为治疗原发病，改善症状，解除循环障碍。
（1）一般治疗 患儿应卧床休息，呼吸困难者取半卧位并吸氧，予以高蛋白、高热量饮食。加强支持疗法。
（2）特异治疗
1）结核性心包炎 给予抗结核治疗，用药方法及疗程与结核性胸膜炎相同，总疗程1～1．5年，也可加用泼尼松每日15～30mg，以促进渗液的吸收减少粘连。
2）风湿性心包炎 加强抗风湿治疗，治疗上按照风湿热治疗。
3）化脓性心包炎 在选用敏感抗菌药物治疗外，应反复抽脓，或在心包腔内安置细塑料导管引流，目前主张尽早施行心包腔切开引流术，及时控制感染，防止发展为缩窄性心包炎。
4）病毒性心包炎 可予以α－干扰素100万U肌内注射，隔天1次，疗程持续10～20d，积液量多者可予以泼尼松1mg/（kg·d），分3次口服后减量，疗程6～8周。
5）特发性心包炎 无特异治疗措施，有人试用免疫球蛋白、干扰素治疗，疗效尚不明确。个别病例胸痛剧烈，需使用麻醉性镇痛剂，但应避免多次使用，以免成瘾。一般采用非甾体类抗炎药（NSAIDs）如布洛芬300～800mg，每6～8h一次，消炎痛50mg，每6～8h一次；也可单用秋水仙碱0．5mg，每日2次，或秋水仙碱与NSAIDs合用。
近年来，有学者提出经皮心包穿刺置中心静脉导管持续引流治疗有大量心包积液的心包炎，方法简单，快捷，经济，疗效确切，尤适用于顽固性的大量心包积液所致的心包填塞，可提高患者的生存质量，延长生命，为其他治疗提供时间保证，同时可经中心静脉导管直接心包内给药，提高疗效。
2．预防 预防包括积极治疗原发病，如结核病、风湿热、败血症等，以防止本病的发生。加强锻炼、提高机体抵抗力。慎起居，节饮食，调理情志。
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