十二指肠溃疡幽门梗阻的症状

第三节　消化性溃疡

【概述】

消化性溃疡又称溃疡病，是指胃和十二指肠的慢性溃疡，也可发生在与酸性胃液相关的其他胃肠道部位，如食管、小肠、胃肠吻合口处或异位的胃黏膜等处。十二指肠溃疡好发于球部，偶尔位于球后以下的部位称球后溃疡。多为单发，也可多发。胃溃疡多发生在胃窦、胃体交界的小弯侧，少数可发生在胃窦、胃体、幽门前方或幽门管内。溃疡大小不等，深浅不一，胃镜下观察呈圆形、不规则圆形或线形，底部有灰白苔，周围黏膜充血、水肿。球部因黏膜充血、水肿，或因多次复发后纤维组织增生和收缩而导致球部变形，有时出现假憩室。胃和十二指肠同时有溃疡时称复合溃疡。本病可发生于各年龄儿童，以学龄儿多见。婴幼儿多为急性、继发性溃疡，常有明确的原发疾病，胃溃疡和十二指肠溃疡发病率相近；年长儿多为慢性、原发性溃疡，以十二指肠溃疡多见，男孩多于女孩，可有明显的家族史。

1．病因　目前认为溃疡的形成是由于对胃和十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因子与黏膜自身的防御因素之间失去平衡的结果。一般认为，与酸有关因素对十二指肠溃疡的意义较大，而组织防御因素对胃溃疡有更重要的意义。

1．临床特征　由于溃疡在各年龄阶段的好发部位、类型和演变过程不同，临床症状和体征也有所不同，年龄越小，症状越不典型，不同年龄患者的临床表现有各自的特点。

（1）新生儿　以消化道出血为主要表现，继发性溃疡多见，常见原发病有：早产儿、缺氧、窒息、败血症、低血糖、呼吸窘迫综合征和中枢神经系统疾病等。

（2）婴儿期　继发性溃疡多见，发病急，首发症状可为消化道出血和穿孔。原发性以胃溃疡多见，表现为食欲差、呕吐、进食后啼哭、腹胀、生长发育迟缓，也可表现为呕血、黑便。

（3）幼儿期　胃和十二指肠溃疡发病率相等，常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部疼痛，烧灼感少见，食后减轻，夜间及清晨痛醒，可发生呕血、黑便甚至穿孔。

（4）学龄前及学龄期　临床表现与成人相似，以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发，可持续数分钟至数小时。严重者可出现呕血、便血、贫血。部分有穿孔，穿孔时疼痛剧烈并放射至背部或左右上腹部。也有仅表现为贫血、粪便隐血试验阳性。

（5）并发症　主要为出血、穿孔和幽门梗阻，常可伴发缺铁性贫血。重症可出现失血性休克。如溃疡穿孔至腹腔或邻近器官，可出现腹膜炎、胰腺炎等。如炎症和水肿较广泛，可出现急、慢性梗阻。

（6）实验室检查

1）粪便隐血试验　素食3d后检查，阳性者提示可能有活动性溃疡。

2）上消化道内镜检查　是当前公认诊断溃疡病最佳方法。内镜观察不仅能准确诊断溃疡、估计病灶大小、溃疡周围炎症的轻重、溃疡表面有无血管暴露，而且可以评估药物治疗的效果，同时又可采取黏膜活检做病理组织学和细菌学检查，还可以在内镜下控制活动性出血。

3）胃肠X射线钡餐造影　虽然应用较广泛，但此诊断手段不够敏感和特异。①直接征象：发现胃和十二指肠壁龛影可确诊。②间接征象：溃疡对侧切迹，十二指肠球部痉挛、畸形对本病有诊断参考价值。因小儿溃疡浅表，钡餐通过快，检出率较成人为低，且假阳性率较高，气、钡双重对比造影效果较佳。

4）幽门螺杆菌检测　Hp检测虽不是溃疡病的诊断依据，但因其与溃疡病发病和复发有密切关系，故在治疗上有重要意义，侵入性方法有胃黏膜Hp组织培养，胃黏膜组织Hp快速尿素酶测定等；非侵入性方法有血清Hp－IgG测定；尿素呼吸试验等。

【防治】

1．治疗　目的是缓解和消除症状，促进溃疡愈合，防止复发，并预防并发症。

（1）一般治疗　一般情况下可进行正常饮食及活动，症状重时应卧床休息，进食要规律定时，避免饥饿及过饱，以少量多餐为宜。培养良好的生活习惯，饮食定时定量，避免过度疲劳及精神紧张，适当休息，消除有害因素如避免食用刺激性、对胃黏膜有损害的食物和药物。

（2）消化道出血的治疗　急性出血时应禁食，同时补充足够血容量，如失血严重时应及时输血，以防止失血性休克；监测生命体征如血压、心率及末梢循环；积极进行消化道局部止血（如喷药、胃镜下硬化、电凝治疗）及全身止血。

（3）药物治疗　原则为抑制胃酸分泌和中和胃酸，强化黏膜防御能力，抗幽门螺杆菌治疗。

1）抑制胃酸治疗　①H2受体拮抗剂（H2RA）：可直接抑制组胺、阻滞乙酰胆碱和胃泌素分泌，达到抑酸和加速溃疡愈合的目的，常用西咪替丁：10～15mg/（kg·d），分4次于饭前10～30min口服，或分每小时1～2次静脉滴注；雷尼替丁：3～5mg/（kg·d），每12h一次，或每晚一次口服，或分每日2～3次，静脉滴注，疗程均为4～8周；法莫替丁0．9mg/kg，睡前一次口服，或每日1次静脉滴注，疗程2～4周。②质子泵抑制剂（PPI）：作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的H＋－K＋－ATP酶活性，阻抑H＋从细胞质内转移到胃腔而抑制胃酸分泌。常用奥美拉唑（洛塞克），剂量为0．6～0．8mg/（kg·d），清晨顿服。疗程2～4周。③胃泌素受体阻滞剂：如丙谷胺，主要用于溃疡病后期，作为其他止酸药停药后维持治疗，以防胃酸反跳。

2）中和胃酸治疗　可缓解症状和促进溃疡愈合的作用。常用碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁等。

3）胃黏膜保护剂　①硫糖铝：在酸性胃液中与蛋白形成大分子复合物，凝聚成糊状物覆盖于溃疡表面起保护作用，尚可增强内源性前列腺素合成，促进溃疡愈合。常用剂量为10～25mg/（kg·d），分4次口服，疗程4～8周。②枸橼酸铋钾：在酸性环境中沉淀，与溃疡面的蛋白质结合，覆盖其上，形成一层凝固的隔离屏障。促进前列腺素分泌，还具抗幽门螺杆菌的作用。剂量6～8mg/（kg·d），分3次口服，疗程4～6周。本药有导致神经系统不可逆损害和急性肾功能衰竭等不良反应，长期大剂量应用时应谨慎，最好有血铋监测。③蒙脱石粉、麦滋林－S颗粒剂：亦有保护胃黏膜、促进溃疡愈合的作用。④米索前列醇：即前列腺素样作用，其作用机制可能与刺激黏液和碳酸氢盐分泌，或直接保护胃黏膜上皮的完整性有关。但因其不良反应临床应用较少，罕见儿科应用。

4）抗幽门螺杆菌治疗　有Hp感染的消化性溃疡，需用抗菌药物治疗。临床常用的药物：枸橼酸铋钾6～8mg/（kg·d）；阿莫西林50mg/（kg·d）；克拉霉素15～30mg/（kg·d）；甲硝唑25～30mg/（kg·d）；呋喃唑酮5～10mg/（kg·d），分3次口服。已证明奥美拉唑亦具有抑制Hp生长的作用。由于Hp栖居部位环境的特殊性，不易被根除，目前多主张联合用药。以下方案可供参考：①以PPI为中心药物的“三联”方案：PPI＋上述抗生素中的2种，持续2周；PPI＋上述抗生素中的2种，持续1周。②以铋剂为中心药物的“三联”“四联”治疗方案：枸橼酸铋钾4～6周＋2种抗生素（阿莫西林4周、克拉霉素2周、甲硝唑2周、呋喃唑酮2周）；枸橼酸铋钾4～6周＋H2RI　4～8周＋上述2种抗生素2周。

5）中医治疗　胃及十二指肠溃疡患儿可口服胃复宁胶囊，3～6岁每次2粒、6岁以上每次3粒，每日3次；胃酸过多患儿可口服四方胃片，3～6岁每次1片、6岁以上每次2片，每日2～3次。

6）手术治疗指征　①溃疡合并穿孔；②难以控制的出血，失血量大，48h内失血量超过血容量的30%；③有幽门完全梗阻，经胃肠减压等保守治疗72h仍无改善；④慢性难治性疼痛。

2．预防

（1）避免精神紧张　长时间精神紧张焦虑或者情绪激动，或过分忧虑易对大脑皮层产生不良的刺激，使得丘脑下中枢的调节作用减弱或丧失，引起自主神经功能紊乱，不利于食物的消化。能够做到性格开朗、乐观、善于自我排解忧愁、生活规律、能劳逸结合、忙里偷闲、自找乐趣，保持轻松愉快的心境，是预防溃疡病的关键。

（2）讲究生活规律，注意气候变化　生活要有一定规律，不可过分疲劳，劳累过度不但会影响食物的消化，一定要注意休息，生活起居要有规律。注意气候变化，根据节气冷暖，及时添减衣被。

（3）注意饮食卫生，戒除不良生活习惯　注意饮食卫生，做到一日三餐定时定量，饥饱适中，细嚼慢咽，减少辛辣、浓茶、咖啡的刺激，对溃疡的愈合及预防复发有重要意义。消化性溃疡的形成和发展与胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故切忌空腹上班和空腹就寝。

（4）避免服用对胃黏膜有损害的药物　有些药物，如水杨酸盐（阿司匹林）、非类固醇抗炎药（消炎痛等）、激素类（地塞米松、泼尼松等）及利血平、一些常见的感冒药等，对胃黏膜有刺激作用，可加重胃溃疡的病情，应尽量避免使用。如果因疾病需要非得要服用，或向医生说明，改用他药，或遵医嘱，配合其他辅助药物，或放在饭后服用，减少对胃的不良反应。

（5）加强营养　应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物。如稀饭、细面条、牛奶、软米饭、豆浆、鸡蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含维生素A、维生素B、维生素C的食物，如新鲜蔬菜和水果等。这些食物可以增强胃溃疡患者机体抵抗力，有助于修复受损的组织和促进溃疡愈合。泛酸多的胃溃疡患者应少用牛奶。

（6）消除胃内幽门螺杆菌感染　幽门螺杆菌是溃疡病的罪魁祸首，还与胃癌的发生有关。它能释放蛋白酶破坏胃壁的黏液屏障，并能刺激胃酸分泌增加，损伤胃黏膜，刺激胃黏膜充血、水肿、渗出、糜烂、溃烂成疮；它还可在人群中蔓延和反复感染。所以，要讲究卫生，尽量实行分餐，避免共用餐具、水杯、牙具等引起传染，如已有感染，需在医生的指导下用抗生素杀灭现存的幽门螺杆菌，并按照医生要求进行复查。

（7）运动保健　①因人而异，适度锻炼：要根据年龄、体质、病情和兴趣，选择适宜的运动项目、运动强度和运动时间。②循序渐进，逐渐加大运动量：在开始进行运动锻炼时，运动量以小为宜。随着患者机体健康状况的改善，运动量可逐渐加大，达到应有的运动强度后即应当维持在此水平上坚持锻炼，严禁无限制加大或突然加大运动量，以免发生不良反应。③选择适宜时间：不宜在饭后进行剧烈运动，也不应在剧烈运动后立即进食。一般较大运动量的体育锻炼应在饭后1h后进行，饭后进行一般散步；则有助于消化和吸收。④全身运动，相互配合：才能取得较好的康复保健作用。⑤持之以恒，长期坚持：运动的康复保健的作用非一日之功，只有长期坚持，才能取得预期的效果。因为机体的神经系统、内脏器官及肢体功能的完善，身体体质的增强，是要通过多次适当运动量的刺激和强化，才能获得的。

（8）消化性溃疡患者必须坚持长期服药　切不可症状稍有好转，便骤然停药，也不可朝三暮四，服用某种药物刚过几天，见病状未改善，又换另一种药。一般来说，一个疗程要服药4～6周，疼痛缓解后还得巩固治疗1～3个月，甚至更长时间。