第四节 胃食管反流病
【概述】
胃食管反流是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性两种。生理情况下，由于小婴儿食管下端括约肌（LES）发育不成熟或神经肌肉协调功能差，可出现反流，往往出现于日间餐时或餐后，又称“溢乳”。病理性反流是由于LES的功能障碍和（或）与其功能有关的组织结构异常，以致LES压力低下而出现的反流，常常发生于睡眠、仰卧位及空腹时，引起一系列临床症状和并发症，即胃食管反流病。随着直立体位时间和固体饮食的增多，到2岁时一般以上患儿的症状可自行缓解，部分患儿症状可持续到4岁以后。
1．病因 胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制（食管下括约肌的功能状态、食管对反流物的清除及黏膜对反流攻击作用的抵抗力）减弱和反流物对食管黏膜攻击作用（胃酸与胃蛋白酶、胆汁反流）的结果。
1．临床特征 主要是因为食管上皮细胞暴露于反流的胃内容物中所致。
（1）呕吐 是胃食管反流的常见症状。新生儿和婴幼儿呕吐为主要表现，85%患儿于生后第一周即出现呕吐，另有少数患儿于生后6周内出现症状。呕吐程度轻重不一，多数发生在进食后，有时发生在夜间或空腹时，严重者呈喷射状。呕吐物为胃内容物，有时含少量胆汁，也有表现为漾奶、反刍或吐泡沫。年长儿以反胃、反酸、嗳气等症状多见。
（2）反流性食管炎 常见症状有：①烧灼感：见于年长儿，典型者出现于胸骨下端，饮用酸性饮料可使症状加重，服用抗酸剂症状减轻。②咽下疼痛或困难：患儿有较强的饥饿感及进食欲望，但进食时表现出烦躁、拒食。婴幼儿表现为喂奶困难、烦躁、拒食，年长儿诉咽下疼痛，如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性咽下困难。③呕血和便血：食管炎严重者可出现呕血或黑便，甚至出现缺铁性贫血。
（3）Barrette食管 是指食管下端的鳞状上皮被增生的柱状上皮所替代，抗酸能力增强，但更易发生食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡往往较深，可发生食管气管瘘。
（4）常见并发症 ①呼吸系统疾病：反流物直接或间接可引发反复呼吸道感染、吸入性肺炎，难治性哮喘，早产儿窒息或呼吸暂停，及婴儿猝死综合征等。②营养不良：主要表现为体重不增和生长发育迟缓，贫血等，可见于大部分患儿。③Sandifer综合征（颈扭转合并食道裂孔疝）：是本病神经精神方面的表现，可出现各种不同类型的运动姿势，典型患儿呈现类似斜颈样的一种特殊“公鸡头样”的姿势，以期保持气道通畅或减轻酸反流所致的疼痛，同时伴有杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血。④婴儿哭吵综合征：表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。其他：如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿等。
（5）实验室检查
1）血常规检查 病程长、病情重者可出现贫血。
2）食管钡餐造影 可对食管的形态、运动状况、钡剂的反流和食管与胃连接部的组织结构做出判断，并能观察到食管裂孔疝等先天性疾患，以及严重病例的食管炎症改变。
3）食管pH值动态监测 将微电极放置在食管括约肌的上方，24h连续监测食管下端pH值，如有酸性胃食管反流发生则pH值下降。通过计算机软件分析可反映GER的发生频率、时间、反流物在食管内停留的状况，以及反流与起居活动、临床症状之间的关系，借助一些评分标准，可区分生理性和病理性反流，是目前最可靠的诊断方法。特别适用于一些症状不典型的患者，或用于查找一些症状如咳嗽、哽噎、喘鸣、呼吸暂停的原因。还可以同时检测食管、胃酸pH值，以判断食管下端pH值不下降时的碱性GER和十二指肠胃食管反流。
4）食管动力功能检查 应用低顺应性灌注导管系统和腔内微型传感器导管系统等测压设备，了解食管运动情况及LES功能。对于LES压力正常患儿应连续测压，动态观察食管运动功能。
5）食管内镜检查及活检 可确定是否存在食管炎病变及Barrette食管。内镜下食管炎可分为3度：1度为充血；2度为糜烂和（或）浅溃疡；3度为溃疡和（或）狭窄。
6）胃－食管放射性核素闪烁扫描 口服或胃管内注入含有99mTc标记的液体，应用γ照相机测定食管反流量，可了解食管运动功能，明确呼吸道症状与GER的关系。
7）超声学检查 B型超声可检测食管腹段的长度、纹理状况、食管的抗反流作用，同时可探查有无食管裂孔疝。
【防治】
1．治疗 凡诊断为GER的患儿，特别是有并发症或影响生长发育者必须及时进行治疗。包括体位治疗、饮食治疗、药物治疗和手术治疗。
（1）体位治疗 新生儿和小婴儿的最好体位为前倾俯卧位，上身抬高30度。儿童在清醒状态下最佳体位为直立位和坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高20～30cm，以促进胃排空，减少反流频率及反流物误吸。
（2）饮食疗法 以稠厚饮食为主，少量多餐，婴儿增加喂奶次数，缩短喂奶间隔时间，人工喂养儿可在牛奶中加入糕干粉、米粉或进食谷类食品。年长儿亦应少量多餐，以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2h不予进食，保持胃处于非充盈状态，避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。
（3）药物治疗 包括三类，即促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、保护剂。
1）促胃肠动力药 能提高LES张力，增加食管和胃蠕动，提高食管廓清能力，促进胃排空，从而减少反流和反流物在食管内的停留时间。①多巴胺受体拮抗剂：多潘立酮（吗丁啉）为选择性、周围性多巴胺D2受体拮抗剂，使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，增强食管蠕动和LES张力，常用剂量为每次0．2～0．3mg/kg，每日3次，饭前半小时及睡前口服。②通过乙酰胆碱起作用的药物：西沙必利（普瑞博思），为新型全胃肠动力剂，是甲苯酰胺的衍生物，无拟胆碱能或抗多巴胺作用。主要作用于肠肌层神经丛运动神经元的5－羟色胺受体，增加乙酰胆碱释放，从而诱导和加强了胃肠道生理运动。常用剂量为每次0．1～0．2mg/kg，每日3次，口服。
2）抗酸和抑酸药 主要作用为抑制酸分泌、中和胃酸以减少反流物对食管的损伤，提高LES张力。①抑酸药：H2受体拮抗剂常用西咪替丁、雷尼替丁；质子泵抑制剂奥美拉唑（洛赛克）。②中和胃酸药：如氢氧化铝凝胶，多用于年长儿。
3）保护剂 如硫糖铝、硅酸铝盐、磷酸铝等（2，3两项药物治疗见本章第三节消化性溃疡病治疗）。
（4）外科治疗 采用上述治疗后，大多数患儿症状能明显改善和痊愈。具有下列指征可考虑外科手术：①内科治疗6～8周无效，有严重并发症（消化道出血、营养不良、生长发育迟缓）；②严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有食管裂孔疝者；③有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；④合并严重神经系统疾病。
2．预防 养成良好的生活习惯，定时定量进食，清淡饮食，对预防胃食管反流病至关重要。预防胃食管反流病要做到以下事项：①少量多餐，晚餐尤其不宜饱食，饱食易导致食管下部括约肌松弛。②饮食宜少刺激性。③减少脂肪摄入，脂肪可延缓胃排空，刺激胆囊收缩与分泌，降低食管括约肌压力。④增加蛋白质摄入，刺激胃泌素分泌，使食管括约肌压力增加。⑤少喝酸性饮料、戒烟酒等，以防引起食管下端括约肌张力下降，尤其是烈性酒可使食管蠕动收缩的频率下降。
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