第七节 急性出血性坏死性小肠炎
【概述】
急性坏死性肠炎发病急骤，是小肠的急性炎症，因有广泛性出血，又叫急性出血性肠炎。各年龄小儿均可得病，近年来儿童期发病已明显减少，新生儿和婴儿期报告相对较多。农村的发病率高于城市，全年均可发生，以夏秋季多见。主要病变为小肠壁急性节段性出血性坏死性炎症。坏死性小肠炎的典型病理变化为坏死性炎症改变。病变多见于空肠下段和回肠上段，呈节段性，分界清楚。可局限于一段亦可呈多发，散在性。受损肠壁水肿增厚、失去弹性，肠腔内充满果酱样血便。显微镜下可见病变肠壁各层均有炎症细胞浸润，可发生坏死或脱落，下层有大片出血坏死水肿，导致肠穿孔、腹膜炎、中毒性休克。重症病例发展迅速，数小时后即可出现中毒性休克，不及时治疗预后较差，病死率高。
1．病因 病因未明，可能与肠道非特异性感染及机体过敏性反应等有关。
2．临床特征
（1）症状与体征 一般无前驱症状、起病急骤。主要临床表现有腹胀、呕吐、腹泻、血便、发热，不少患儿在1～2d内出现严重中毒症状，甚至休克。腹痛常为全腹持续性痛，伴阵发性加剧，也可局限于病变部位。发病后不久即出现呕吐、腹泻。大便初为水样，含黏液，后变为血便。部分病儿无腹泻，腹痛1～2d后即开始便血。但便血量不等，大量便血者均为暗红色，伴有腐败腥臭味，呈洗肉水或红果酱样。发热在38℃左右，中毒严重者体温可高达39～40℃以上或低于正常。婴幼儿症状多不典型，脱水酸中毒症状明显，有些可先出现肠道外症状，如黄疸、咳嗽、肝脾大及惊厥等。
（2）分型
1）腹泻便血型 以渗出性病变为主，腹软无压痛。
2）肠梗阻型 肠管肌层受严重侵害而肿胀，肠管僵直、丧失蠕动，临床出现机械性肠梗阻症状。
3）腹膜炎型 浆膜层有大量的炎性细胞浸润与渗出，腹腔内有大量的炎性渗液，或因坏死而为血性液。临床表现为腹膜炎症状。
4）中毒休克型 此型患儿全身中毒症状较严重，早期即出现面色苍白、精神委靡、无力、四肢冷厥、脉搏微弱、血压低，甚至测不到。舌质红，稍带暗紫，舌苔黄腻。有时伴有少量血便、脱水及电解质失衡。腹稍胀并紧张，多疑为绞窄性肠梗阻。
（3）实验室检查 血细胞分析可见白细胞增多，核左移，血小板稍低；凝血酶原时间大多较长；大便潜血试验阳性；大便细菌检查一般为阴性；X射线检查：小肠积气、肠间隙增宽。阶梯状液平面。囊状积气、门静脉积气。肠穿孔时腹立位平片见膈下积气；腹部B型超声检查：可见肝实质和门脉内间歇出现小气泡；超声心动图：有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右房和右室。
【防治】
1．治疗一般采用非手术疗法及对症处理。
（1）禁食 血便和腹胀期间应禁食，必要时经鼻插十二指肠管行胃肠减压。待便血、腹胀减轻、大便潜血试验阴性后，逐渐恢复饮食。过早经口进食可使症状复发。
（2）抢救中毒性休克 早期发现休克及时抢救。开始应迅速补充血容量，改善组织缺氧，采用低分子右旋糖酐，654－2注射液及人工冬眠疗法为主抢救方案。
（3）纠正脱水和电解质失衡 精确计算出入量及热量，根据患儿年龄给予维持生理需要量，并补足累积损失和继续损失量，必要时给予肠道外营养支持疗法，补充机体必需的物质，并可使肠道充分休息。还可小量多次输血。
（4）其他疗法 选用适当抗生素控制和预防感染，亦可同时应用止血、止痛药。一般主张口服胰蛋白酶，每日3次，每次0．5～1g，重症可肌内注射1 000U，每日1次。由于本病可能与过敏反应有关，应用肾上腺皮质激素可取得一定疗效，在极期可采用氢化可的松5～10mg/（kg·d）静脉滴注，好转后改为泼尼松l～2mg/（kg·d），口服；或用东莨菪碱0．03～0．05mg/（kg·d）静脉滴注3～7d，症状控制后改为口服3～5d，有人试用抗变态反应药色苷酸钠胶囊每次5～10mg，每日4次，连服3～5d，有一定疗效。
（5）中药、针灸疗法 血便及腹胀可用中医治疗，以清热解毒、凉血养阴为主，辅以活血化淤。腹痛可针刺足三里、阳陵泉、天枢、合谷等穴位。
（6）手术疗法 如肠梗阻症状明显，疑有腹膜炎、肠坏死、肠穿孔者，或X射线检查中见肠管扩张无张力、轮廓模糊粗糙、腹腔渗液显著时，应考虑紧急手术治疗。手术方法可根据肠管病变程度进行选择切除吻合、减压造瘘以及腹腔引流。
2．预防 注意饮食卫生，不食腐败变质食物，避免暴饮暴食和过食生冷油腻食物。及时治疗肠道寄生虫病。
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