急性结石性胆囊炎

一、急性结石性胆囊炎

【概述】

急性结石性胆囊炎是指由于各种原因影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和导致胆汁淤滞而致胆囊结石形成，结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症。多数患者的病因不清楚。常发生在创伤，或与胆系无关的一些腹部手术后。

1．病因　急性常见的致病因素是胆囊管梗阻，约有80%的患者是由胆囊结石引起的，当胆囊管梗阻后，胆汁浓缩，浓度高的胆汁酸盐会损害胆囊黏膜上皮，引起炎症的变化。还有部分患者是致病细菌入侵，大多通过胆道逆行而入侵胆囊，致病细菌主要是大肠杆菌，产气杆菌及绿脓杆菌等。若合并产气厌氧菌感染时，则会引起急性气肿性胆囊炎。一少部分的急胆囊炎则是由于创伤、化学刺激所致。当严重创伤和大手术后，胆囊的收缩功能下降，胆汁淤滞、胆汁酸盐浓度增高，刺激胆囊黏膜致病，感染时，可有胰液返流入胆囊而引起急性非结石性胆囊炎。

2．临床特征

（1）病史　多数患儿在发作前曾有胆囊疾病病史。

（2）症状体征　典型症状为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后、或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。病情可进一步发展为持续性疼痛并阵发性加剧。常有轻度发热，出现胆囊积脓或穿孔时可出现高热、寒战。少数患儿可出现轻度黄疸。

（3）辅助检查　①大部分患儿出现白细胞升高。②血清氨基转移酶升高，血清碱性磷酸酶升高常见。③B型超声检查空间胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。并可见胆囊增大、胆囊壁增厚。

【防治】

1．治疗

（1）一般治疗　包括休息、禁食及维持水、电解质、酸碱代谢平衡。

（2）药物治疗　选用对革兰阴性、阳性菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药。

1）庆大霉素　为氨基糖苷类药，通过抑制细菌蛋白质合成、破坏细菌细胞膜完整性达到抗菌作用。用法：3～5mg/（kg·d），分3～4次口服。不良反应主要为耳肾毒性。

2）阿米卡星　为氨基糖苷类药，通过抑制细菌蛋白质合成、破坏细菌细胞膜完整性达到抗菌作用。用法：25～50mg/（kg·d），分4次口服。主要不良反应为耳肾毒性。

3）氨苄西林　用法：25～50mg/（kg·d），分3次口服。

（3）外科治疗　行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术。①术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻者，包括有梗阻性黄疸、胆总管结石、反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。②术中证实胆总管有病变者，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。③胆囊结石小，可能通过胆囊管进人胆总管者。④儿童胆囊结石均需手术治疗。首选腹腔镜胆囊切除治疗，与经典的开腹胆囊切除相比同样效果确切，但损伤小。没有腹腔镜条件也可做小切口胆囊切除。术中应争取行胆道造影或胆道镜检查，以避免盲目的胆道探查和不必要的并发症。胆总管探查后一般需做“T”形管引流，可能有一定的并发症。

（4）对症治疗　疼痛发作时使用解痉止痛药物。维生素K₁用法：每次20～40mg静脉滴注或肌注。

2．预防　①规律进食是预防胆结石的最好方法，因为在进食时，当食物进入十二指肠可刺激胆囊收缩，这时大量的黏稠和含有胆泥的胆汁被排出到肠内，防止结石的形成。②注意饮食，食物以清淡为宜，少食油腻和炸烤食物。③注意饮食卫生，胆道蛔虫症是胆石症发病原因之一。④保持胆囊的收缩功能，防止胆汁长期淤滞。对长期禁食使用静脉营养的患儿，应定期使用胆囊收缩药物，如胆囊收缩素等。⑤积极治疗能引起胆囊结石的原发病，如溶血性贫血和肝硬化。⑥保持大便畅通，六腑以通为用，肝胆湿热，大便秘结时，症状加重，保持大便畅通很重要。