第四节 泌尿道感染
【概述】
泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。按病原体侵袭的部位不同，分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。肾盂肾炎又称上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合称下尿路感染。感染可累及上、下泌尿道，由于儿童时期感染局限在尿路某一部位者较少，且临床上又难以准确定位，故常不加区别统称为泌尿道感染。可根据有无临床症状，分为症状性泌尿道感染和无症状性菌尿。
1．病因 根据致病微生物种类可分为特异性和非特异性泌尿道感染。前者系指由真菌、病毒、结核菌、淋球菌（淋病奈瑟菌）、支原体、衣原体及寄生虫等所致的感染；后者指由一般细菌所引起的感染，其中最常见的是大肠杆菌，占60%～80%，其次为变形杆菌、肺炎克雷白杆菌及副大肠杆菌等，尤其是存在泌尿系畸形的患儿中，非大肠杆菌的培养阳性比例增高。近年来革兰阳性球菌感染呈上升趋势，特别是在新生儿中，B族链球菌所致的UTI明显高于其他年龄组。
2．临床特征
（1）典型表现 高热、寒战、腰痛等不适，并有膀胱常见症状，如尿频、尿急、尿痛等。
（2）不典型表现 轻者无症状，重者可表现为全身感染性疾病，如败血症等，有的仅表现为血尿，有的以急腹症就诊。
（3）急性泌尿道感染的临床症状 患儿年龄组的特点在诊断中十分重要。
1）新生儿 临床症状极不典型，多以全身症状为主，如发热或体温不升、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。许多患儿有生长发育停滞，体重增长缓慢或不增，伴有黄疸者较多见。部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。新生儿UTI常伴有败血症，但其局部排尿刺激症状多不明显，30%的病儿血和尿培养出的致病菌一致。
2）婴幼儿 临床症状也不典型，常以发热最突出。拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。局部排尿刺激症状可不明显，但细心观察可发现有排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹等。
3）儿童期 以发热、寒战、腹痛等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛，肋脊角压痛等。同时尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊，偶见肉眼血尿。
（4）慢性UTI 是指病程迁延或反复发作伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全者。
（5）无症状性菌尿 在常规的尿过筛检查中，可以发现健康儿童存在着有意义的菌尿，但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往症状尿路感染史。病原体多数是大肠杆菌。
（6）实验室检查
1）尿常规检查及尿细胞计数 ①尿常规检查：如清洁中段尿离心沉渣中白细胞＞10个/HP，即可怀疑为尿路感染。血尿也很常见。肾盂肾炎患儿有中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。②1h尿白细胞排泄率测定，白细胞数＞30×104/h为阳性，可怀疑尿路感染；＜20×104/h为阴性，可排除尿路感染。
2）中段尿培养细菌学检查 尿细菌培养及菌落计数是诊断尿路感染的主要依据。通常认为中段尿培养菌落数≥105/ml可确诊。104～105/ml为可疑，＜104/ml系污染。但结果分析应结合病儿性别、有无症状、细菌种类及繁殖力综合评价临床意义。小婴儿必要时还可无菌操作导尿，或通过膀胱穿刺留取标本。
3）尿液直接涂片法找细菌 油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数＞105/ml。
4）亚硝酸盐试纸条试验（Griess试验） 大肠杆菌、副大肠杆菌和克雷白杆菌呈阳性，产气、变形、绿脓和葡萄球菌为弱阳性，粪链球菌、结核菌阴性。如采用晨尿，可提高其阳性率。
5）其他 如尿沉渣找闪光细胞（甲紫沙黄染色）2万个～4万个/h可确诊。新生儿上尿路感染血培养可阳性。
6）影像学检查 ①常用的影像学检查有B型超声检查、静脉肾盂造影加断层摄片（检查肾瘢痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（检查VUR）、动态、静态肾核素造影、CT扫描等。目的在于检查泌尿系有无先天性或获得性畸形；②了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或瘢痕进展情况；③辅助上尿路感染的诊断。
【防治】
1．治疗
（1）一般治疗 急性期应卧床休息，多饮水、尿路刺激症状严重者可口服碳酸氢钠碱化尿液。
（2）抗菌治疗 尽快做尿常规和清洁中段尿培养，尽可能确定菌株类型。
1）磺胺药 对大肠杆菌、变形杆菌和部分球菌有较强的抑制作用，可作为初次感染或上行感染的首选药物，常用复方磺胺异噁唑（SMZ）25～50mg/（kg·d），分2次口服，同时碱化尿液。
2）呋喃妥因 对葡萄球菌、大肠杆菌有抑制作用，治疗肾盂肾炎时要酸化尿液，治疗膀胱炎时宜碱化尿液，6～10mg/（kg·d），分3～4次口服。
3）喹诺酮类 对大肠杆菌、克雷白杆菌和变形杆菌有强大杀菌作用，对金黄色葡萄球菌也有效。吡哌酸15mg/（kg·d），分2次口服；诺氟沙星10～15mg/（kg·d），分2次口服或静脉滴注。
4）β－内酰胺类 多用于血行感染或肾盂肾炎患儿的治疗，常用剂型：氨苄西林、阿莫西林50～100mg/（kg·d），分2次肌内注射或静脉滴注；头孢氨苄50～100mg/（kg·d），分4次口服；头孢呋辛（头孢呋肟）200～240mg/（kg·d），分3次肌内注射或静脉滴注；头孢曲松100～200mg/（kg·d），1次静脉滴注。
5）氨基糖苷类 对革兰阴性菌有良好的效果，但有肾毒性。庆大霉素0．2万～0．5万U/（kg·d），分3次肌内注射或静脉滴注；阿米卡星8～15mg/（kg·d），分2～3次肌内注射或静脉滴注。
抗菌疗程：急性尿路感染采用7～14d常规疗法，5岁以上无尿路畸形的单纯性膀胱炎患儿亦可选用单次大剂量3～5d短程疗法；慢性尿路感染或复杂性尿路感染为防再发，均需于常规疗程后改用SMZ或头孢氨苄小剂量维持；无症状性菌尿且不伴有尿路畸形者无需治疗，合并畸形者可采用常规疗程后小剂量维持。
（3）复杂性尿路感染 患儿多合并有尿路畸形，以膀胱－输尿管反流综合征（vsipoueteral reflux syndrome，VUR）最常见。长期感染并反流易导致肾瘢痕形成，VUR矫治的指征目前尚未统一，可参考以下标准：①1岁以内婴儿多采用药物预防，有肾瘢痕形成的Ⅴ级反流可行手术治疗；②1～5岁起初用药物预防，有肾瘢痕形成的Ⅳ级和无瘢痕的Ⅴ级反流须行手术治疗；③6岁以上者，除Ⅰ～Ⅱ级外，无瘢痕形成的Ⅴ级和有瘢痕形成的Ⅲ～Ⅳ反流或持续严重的VUR均应手术根治。
（4）真菌性尿路感染 在小儿中，致病最多者为白色念珠菌，多见于长期使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂等患儿，长期留置导尿管也可增加真菌性尿路感染机会。
1）白色念珠菌膀胱炎，可用10%制霉菌素或5%两性霉素B做膀胱内灌洗，同时口服制霉菌素以杀死肠道寄生的白色念珠菌；对不宜尿路插管者，改用氟尿嘧啶50～150mg/（kg·d），分次口服。
2）有肾脏损害或全身念珠菌感染者，用两性霉素B，0．5～1mg/（kg·d），静脉滴注，应注意其毒性，或与氟尿嘧啶联合使用，可增强杀菌力减少肾毒性。
3）新型抗真菌药物中氟康唑效果较好，成人剂量200mg/d，共14d，儿童酌减。
4）如引起真菌性急性肾盂输尿管梗阻，则应紧急手术治疗。
（5）肾结核 多为全身结核的一部分，男多于女，约90%有单侧病变，临床表现有尿频、尿急、尿痛，血尿、脓尿，肾区疼痛和肿块，并伴有全身结核中毒症状。治疗：①必须重视全身治疗，包括营养、休息、环境等；②局部治疗应正规、足够疗程、尽量使用杀菌剂；③手术治疗原则：无泌尿生殖系以外的活动性结核病灶；手术前后要使用足够的抗结核药物；术中应尽量保留健康的肾组织。
（6）中医药治疗 膀胱湿热型，治以清热利湿，通利膀胱，用八正散加减。肝胆湿热型，治以清肝利胆，泻火解毒，用龙胆泻肝汤加减。肝肾阴虚，湿热留恋型，治以滋阴清热化湿，用知柏地黄丸加味。脾肾阳虚型，治以健脾温肾，用参苓白术散合济生肾气丸加减。
2．预防 ①勤换尿布，以清水或肥皂清洗臀部。②女孩子在擦拭会阴部时，必须由前而后。③教育小儿上厕所前后要洗手。④避免洗泡沫浴，尤其是女孩。小女孩应学会淋浴。⑤教育小孩多喝开水，每隔3～4h排空膀胱一次，避免憋尿。⑥内裤的选择以棉质布料为宜。⑦教育小男孩沐浴时必须将包皮往上拉清洗龟头和冠状沟。
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