第五节 膀胱－输尿管反流综合征
【概述】
膀胱－输尿管反流综合征（vsipoueteral reflux syndrome，VUR）是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂。反流性肾病（reflux nephropathy，RN）是由于VUR和肾内反流（intrarenalreflux，IRR）伴反复尿路感染，导致肾脏形成瘢痕，萎缩、肾功能异常的综合征。如不及时治疗和纠正可发展到慢性肾衰竭。VUR不仅发生在小儿，而且在反复UTI基础上持续到成年，导致肾功能损害。大量资料表明RN是终末期肾的重要原因之一。
1．病因
（1）原发性 最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包括先天性膀胱黏膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄、无力，Waldeyer′s鞘先天异常等。53%的病例为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。
（2）继发性 导致Waldeyer′s鞘功能紊乱的因素有UTI、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等。小儿UTI并发反流者高达30%～50%。UTI时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形、而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合而削弱输尿管的蠕动功能，使其产生反流，控制感染后反流可渐消失，若验证迁延反复，则反流持续不易消除。尿路畸形合并反流者占40%～70%。此外膀胱输尿管功能不全，如原发性神经脊髓闭合不全，包括脑脊膜膨出等，约有19%病例发生VUR。
2．临床特征
（1）无症状性反流 无任何症状体征，仅在因其他原因做B型超声或排尿性膀胱造影时才被发现。
（2）泌尿系感染 VUR常合并UTI，且易反复，或迁延难治，伴有其他先天性尿路畸形。
（3）反流性肾病 蛋白尿可为首发症状，数年后形成严重瘢痕，肾功能减退，蛋白尿增加，少数患儿甚至可出现大量蛋白尿。高血压为RN的后期并发症，随瘢痕进展，高血压可加速肾功能恶化。
（4）其他 夜尿、多尿，尿淋漓不尽，在儿童可以遗尿作为首发症状。其他较常见的临床表现还有反复发热、腰痛、腹痛、发育不良、尿路结石、肾功能衰竭及肉眼血尿等，个别患儿可有肾小管酸中毒。
（5）实验室检查
1）尿液检查 UTI时尿常规检查有脓尿，尿细菌培养阳性。RN时尿检可发现蛋白，红细胞、白细胞和各种管型。肾功能检查正常或异常。
2）超声检查 通过B型超声可估计膀胱输尿管连接部功能，观察输尿管扩张、蠕动及膀胱基底部的连续性，观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。
3）X射线检查 ①排尿性膀胱尿路造影（MCU）：此为常用的确诊VUR的重要方法及分级的“金标准”。②静脉肾盂造影：可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。
4）放射性核素检查 ①放射性核素膀胱显像：分直接测定法和间接测定法，用于测定VUR。②DMSA扫描技术：用于尿无菌的患儿，对诊断儿童RN是唯一的“金标准”，特别是5岁以上儿童。
3．诊断要点 排泄性膀胱尿路造影（MCU）是确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”。对＜2岁，尿路感染伴有发热症状者，无论男孩或女孩，均建议进行尿路超声检查，并在感染控制后行MCU检查；如说服后家属对MCU仍有顾虑者，宜尽早行核素肾静态显像（DMSA）检查：①如DMSA示实质损害较严重或合并双侧肾实质损害，需尽早行MCU检查。②如DMSA示肾实质损害较轻，可暂缓MCU检查，3个月后随访DMSA，期间建议应用预防量抗生素（1/3治疗量）睡前顿服。③B型超声显像泌尿系异常者需在感染控制后立即行MCU检查。
【防治】
1．治疗 主要是制止尿液反流和控制感染，防止肾功能进一步损害。
（1）非手术治疗 按VUR的不同分级采用治疗措施。
1）Ⅰ、Ⅱ度 治疗感染和长期服药预防。可用复方新诺明（SMZCo），按SMZ 5～10mg/kg，TMP 1～2mg/kg计算，睡前顿服，连服一年以上。预防感染有效，每3个月须做尿培养一次；每年做核素检查或排尿性膀胱造影，观察反流程度；每两年做静脉造影观察肾瘢痕形成情况。反流消失后仍须每3～6个月做尿培养一次，因为反流有时可为间歇性。此外，应鼓励饮水，睡前排尿两次减轻膀胱内压，保持大便通畅和按时大便。
2）Ⅲ度 处理同Ⅰ、Ⅱ度，但须每隔6个月检查一次反流，每年做静脉肾盂造影。
3）Ⅳ、Ⅴ度 应在预防性服药后手术矫正。
（2）手术治疗 手术指征为：①Ⅳ度以上反流；②Ⅲ度以下先给予内科观察治疗，有持续反流和新瘢痕形成则应手术；③反复泌尿道感染经积极治疗6个月反流无改善者；④并有尿路梗阻者。
目前国外盛行注射疗法。此方法仅短时麻醉，需短期住院或不需住院，易被父母接受。
2．预防 本病的防治主要是防止肾损害的发生和进展，最重要的是制止尿液逆流和控制感染。
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