第十节 小儿遗尿症
【概述】
小儿遗尿症俗称“尿床”，是指≥5岁、睡眠状态下不自主排尿≥2次/周，持续6个月以上者。
1．病因 其病因复杂，临床分为原发性与继发性遗尿，或单纯性与复杂性遗尿，可伴随出现多种排尿障碍和排尿异常。分为以下几个亚型：原发性夜间遗尿、发作性夜间遗尿、家族性夜间遗尿和夜间多尿性遗尿。原发性者占69%，继发性者占31%，男多于女。与遗尿有关的因素有：睡眠深，家族遗传史，白天排尿控制不佳，尿急，便秘。既往史中多见尿路感染、哮喘、头痛。遗尿可以严重损害患儿的自尊，导致严重的心理与精神异常。成功的治疗可使其自尊正常化，小儿遗尿症的积极诊治具有重要意义。
当夜间膀胱充盈时，脑电图改变由深睡眠转入浅睡眠状态。位于脑桥的脑干神经元被认为是觉醒中心之一，由此推测，脑干神经元的功能障碍或膀胱到脑干神经元的传导通路障碍导致了无意识排尿行为。3岁以前小儿由于高级中枢神经发育尚未完全，膀胱的排尿功能只由简单的脊髓反射弧控制，高级中枢神经不能控制骶髓排尿中枢，故可发生遗尿，但不属病态。但3岁儿童高级中枢发育渐趋完善，已可控制随时控制尿道括约肌，故不应当遗尿。国内认为5岁以上儿童持续尿床，或尿床被控制后又复出现，则为遗尿症。国外报告发病率为12%～26%。患儿多无任何泌尿系统或神经系统疾病，绝大多数单纯性遗尿症的儿童到青春期前可自行停止。
2．临床特征
（1）主要表现 患儿遗尿，≥1～2次/夜，遗尿后患儿不觉醒，遗尿时间大多发生后上半夜，当处在第3、4深睡眠阶段（非眼快动期），小儿醒时不觉有排尿的梦境。少数遗尿可发生在后半夜第1、2浅睡眠阶段（眼快动期），小儿醒时有排尿的梦境记忆。遗尿持续数月，也有消失后再出现。临床无排尿困难等泌尿系统症状。小儿常有心理负担、不愿意与小朋友交往，睡前提心吊胆担心发生遗尿。家长不耐心诱导小儿，对其施压而加重精神负担，则产生恶性循环，形成顽固性遗尿。
（2）辅助检查 尿常规检查正常。尿沉渣筛选、神经系统的检查、排泄性尿路造影、残余尿量测定、膀胱内压测定、尿流动力学检查及腰骶区X射线摄片等检查均正常。
3．鉴别诊断 遗尿的诊断并不困难，关键在于能否找出病因。并应排除器质性病变所引起的遗尿。遗尿症须与各种原因引起的尿失禁相鉴别：尿失禁是因某些原因使膀胱不能保持正常的节律功能、尿液不自主流出。遗尿症是夜间熟睡后不自觉地排尿于床上，多发于小儿童，大多无任何神经系统和泌尿系统器质性病变，在日间意识清楚的情况下能够控制排尿，可与尿失禁相区别。
【防治】
1．治疗
（1）一般治疗 注意精神治疗，以鼓励为主；傍晚前少饮水，睡前排尿。
（2）醋酸去氨加压素鼻喷雾剂 经鼻给药1h产生抗利尿作用，抗利尿作用持续时间5～24h。治疗≥6岁儿童夜间遗尿症。用法：开始时睡前每侧每次10μg，总量20μg/d，维持用药根据患者反应调整用量，总量10～40μg/d。每晚睡前半小时给药，总疗程3～6个月，用药前1h和用药后不宜饮水，以免引起水潴留、防水中毒。用药6周无效者为无效治疗。该治疗方法短期内疗效明显，但停药后复发率较高，用药时注意高血压等不良反应。
（3）自主神经类药物和中枢兴奋药物 一般1个月为一疗程，后逐渐减量至停药。
1）自主神经类药物 近年研究发现，部分遗尿小儿有功能性膀胱小容量和膀胱逼尿肌过度活跃。抗胆碱药物可增加功能性膀胱容量，减少膀胱的无抑制性收缩，对尿动力学紊乱者有效，如奥昔布宁、丙咪嗪（米泊明），阿米替林等。奥昔布宁是目前遗尿症治疗中应用最广泛的胆碱受体阻断剂，其机制在于能解除膀胱平滑肌痉挛，松弛逼尿肌，减少其收缩频率，从而起到治疗作用，是合并有不稳定膀胱遗尿症的首选药物。不稳定膀胱遗尿症儿童应用奥昔布宁治疗，口服给药5岁以上每次5mg，每日2次（最大剂量为每次5mg，每日3次），连续用药1个月，其有效率为88．2%，5岁以下儿童不推荐使用。
2）中枢兴奋药物 甲氯芬酯（遗尿丁），为中枢兴奋剂，其有促进脑代谢、改善记忆的作用。主要作用于中枢外周神经系统，增加膀胱容量，对中枢神经的作用包括抗抑制活动，治疗率达50%，15%～20%有进步，停药后有60%可复发。用法：口服给药每次0．05～0．1g，每日3次；或每次0．1～0．2g，1次/晚。
（4）激光照射穴位 采用低功能氦－氖激光针穴位照射，疗效满意。穴位取肾俞、中极、会阴、三阴交、百会。一般7～10d为1个疗程。刺激穴位可达到通调三阴经之经气、补中益气、疏利下焦之功效，提高膀胱逼尿肌功能，减少逼尿肌收缩。
（5）针灸治疗 中医范畴遗尿属肾虚，治则宜补之，多以温补固肾为主，对肾气不足、下元虚寒者可选用温肾固涩法。对脾肺气虚者宜益气固涩法。肝经湿热者宜用泻火清热法。针灸治疗有补肾培元法（主穴关元、中极、肾俞、三阴交，配膀胱俞、足三里、气海、列缺）和单穴法（箕门穴或长强穴单穴刺激治疗，直刺1寸即2．54cm，留针20～30min，7d为1个疗程）。针灸是临床上替代药物治疗的方法之一，但小儿对针灸有恐惧感，不易被接受。
（6）联合治疗 目前主要的治疗方法有2种，即行为治疗和药物治疗；药物治疗以人工合成抗利尿激素和抗胆碱能药物使用较多。
1）遗尿报警装置 提醒孩子起床排尿，使用方便、安全有效；它是通过将尿湿感应器放在床单上，当孩子刚尿湿时，即警铃报警叫醒孩子排尽余尿并清洁床单，反复训练最终使孩子能感受到尿意而自觉醒来而排尿，有效率达70%～80%。此法安全、经济、无不良反应，但短期内不能见效，须长期坚持使用，且使用繁琐，停止治疗易复发，很难推广使用。
2）膀胱功能训练 儿童的膀胱尿液的容纳量约为300ml，白天应鼓励孩子多饮水，使膀胱容量扩张，嘱其尽量憋尿、有意识的使膀胱多储尿，增大膀胱容量，当每次尿液达350ml以上患儿的膀胱便具备了一定的储存尿液的功能，然后再训练孩子排尿中途停止再排尿，以训练其膀胱括约肌的功能，加强尿道外括约肌和腹内肌对排尿的控制，以控制膀胱颈部下垂达到令孩子可以自己控制排尿的目的。此法较适用于夜间多次尿床或白天尿湿的孩子。
2．预防 ①治疗有关潜在的疾病。如果尿床是由夜间抗利尿激素分泌不足引起的，可以在医生指导下用抗利尿激素药物治疗。②如果是膀胱功能不健全，可以让孩子多喝水以增加膀胱容量，并适当憋尿以训练他们的控制力。还可训练孩子时断时续地小便，以体验膀胱括约肌的收缩。③适当减少饮水，睡前两小时不喝过量的水，上床前要求孩子排空小便。④定时叫醒，把孩子尿床的时间记录下来，从中找出规律，然后定时叫醒他小便（要彻底唤醒，以免孩子在昏睡中把尿撒在床上）。⑤创造舒适的睡眠环境，为孩子准备一张干净温暖的床，特别注意不要让孩子的腰、腿受凉。⑥消除引起尿床的心理因素，及时发现孩子内心的焦虑、紧张，教孩子学会放松，如可以在睡前听听轻松的音乐，缓解紧张的情绪。⑦愉快教育，应该对孩子不尿床的行为多加表扬和奖励（不能嘲笑孩子，这会损伤他的自信心）。使孩子对不尿床的行为有愉快的情绪体验，进而巩固良好的行为习惯。
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