第五节 弥散性血管内凝血
【概述】
弥散性血管内凝血（disse minated intravascular coagulation，DIC）是一种由多种基础病变所致的获得性出血综合征。主要以全身凝血系统的激活、纤溶系统的紊乱、纤维蛋白沉积及多器官内微血栓形成等为特征，最终可出现广泛出血多器官功能衰竭综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。严重者发病急，病死率达50%～60%；轻微者可无症状和体征，通过敏感的实验室检查方能发现。
1．病因 各种感染、肿瘤、创伤、器官损害和严重肝病、体外循环及产科意外是DIC发病的常见病因。在我国以感染最常见。
2．临床特征 DIC的发病原因虽然不同，但其临床表现均相似，除原发病的征象外，主要有出血、休克、栓塞及溶血四方面的表现。
（1）出血 自发性广泛和多部位出血是儿童DIC的重要特征。在高凝状态一般无出血，在消耗性低凝状态及发生继发性纤溶时，出血明显并逐渐加重。以皮肤、黏膜出血最常见，皮肤出血多见于躯干、四肢，表现为出血点、淤点、淤斑，针刺部位出血不止；也可见口腔黏膜、胃肠道、泌尿道及内脏出血，重症可发生颅内出血。
（2）微血管栓塞症状 可发生在全身任何部位，临床表现根据受累部位不同而异。表浅部位的皮肤栓塞引起手指、足趾、鼻、颊及耳部发绀。内脏栓塞以肺及肾脏最为常见，表现为突然发作的呼吸困难、胸闷、发绀、腰痛、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿、甚至无尿及尿毒症。胃肠道黏膜缺血、坏死可引起恶心、呕吐、腹痛及消化道出血。脑栓塞者可有头痛、抽搐、昏迷、瞳孔大小不等。脑垂体、肾上腺皮质栓塞形成，则发生功能减退。
（3）低血压及休克 多见于急性型，休克的程度不一，与出血量不成比例。常发生于血管内皮损伤所引起的DIC，以革兰阴性杆菌败血症最常见。休克常突然发生，出现一时性或持久性血压下降，幼婴常表现为面色青灰或苍白、黏膜青紫、四肢湿冷、少尿、呼吸困难、发绀，休克使血流进一步缓慢，加重缺氧和酸中毒，从而加重DIC，病情迅速恶化，出现昏迷，肾、呼吸及循环功能衰竭。
（4）溶血性贫血 急性发作时表现为寒战、高热、黄疸、血红蛋白尿，红细胞计数下降，网织红细胞计数增高，周围血内有大量红细胞碎片及盔形、三角形、多角形或球形等各种畸形红细胞。
原发病的症状可与DIC的相混淆，上述4类表现可同时或相继出现。急性者常有上述任何的两种临床表现。在DIC发病早期时，以休克及微血栓引起的脏器功能障碍为主；而在晚期，则以出血为突出的症状。亚急性及慢性DIC的主要表现为出血，而休克及脏器功能障碍较少见。
（5）实验室检查
1）反映消耗性凝血障碍的检查 ①血小板计数减少，降至100×109/L以下或呈进行性下降。②出血时间和凝血时间延长。③凝血酶原时间（PT）延长超过正常对照3s以上有意义（出生4d内的新生儿超过20s才有意义）。④纤维蛋白原减少低于1．6g/L有意义，个别高凝期病例反可升高超过4．0g/L。⑤活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，比正常对照延长10s以上有临床意义。高凝期APTT可缩短，低凝期及继发性纤溶期APTT延长。⑥抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）活性减低（正常值为80%～100%）。⑦因子Ⅷ减少。
2）反映纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解亢进的检查
●血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验） 在DIC早期时多阳性，但晚期以纤溶亢进为主时常为阴性。新生儿3P试验应在出生2d以后才有诊断价值。
●优球蛋白溶解时间 DIC纤溶亢进时缩短，常＜70min。
●FDP含量测定 超过20mg/L提示纤溶亢进，但不能作为诊断DIC的指标。
●凝血时间（TT）测定 是反映凝血第3阶段的试验，正常值为20s±1．6s，比正常对照延长3s以上有诊断意义。
●D－二聚体（D－dimer）测定 异常升高，此试验对DIC有特异性。
●外周血涂片 红细胞及血小板形态改变亦有一定诊断价值，如红细胞呈盔状、皱缩、三角形、新月形及碎片、出现有核红细胞、涂片上有大型血小板等。
3）其他检查 如反映血小板激活的分子标志物如血小板因子4（PF－4）和β－血栓球蛋白（β－TG）增高，反映凝血和纤维蛋白溶解激活的分子标志物如纤维蛋白肽A（FPA）增高。此外，不明原因的血沉（ESR）降低，或血沉（ESR）应增快的疾病但其值正常亦有DIC可能。
【防治】
1．治疗 DIC的病势凶险，发展迅速，原发病与DIC两者互为因果，治疗中必须同时兼顾，DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性和动态性。
（1）控制原发病 治疗原发病是治疗DIC的根本措施，例如积极控制感染、处理外伤、清除子宫内死胎、抗肿瘤、纠正缺氧、缺血和水、电解质失衡等。输血时更应预防溶血反应。在去除病因后，病情可迅速缓解，消除DIC的诱因也有利于防止DIC的发生和发展。
（2）肝素治疗 是主要的抗凝治疗药物，主张间歇或连续静脉滴注给药。
1）适应证 血液高凝状态；有明显栓塞症状者；血型不合输血所致DIC；严重感染所致DIC；急性白血病，尤其是早幼粒细胞白血病；急性重症肝炎；肿瘤转移所致DIC。
2）剂量与用法
●间歇静脉滴注 每次60～125U/kg（1mg＝125U），加入生理盐水或10%葡萄糖50～100ml中，约1h滴注完毕，每4～6h一次，疗程3～7d。
●持续静脉滴注 治疗急性DIC，常以l～10u/（kg·h）持续滴注维持；对于亚急性和慢性DIC以400～1 000U/（kg·d）加入生理盐水或10%葡萄糖250～500ml 24h内持续静脉滴注。
●间歇皮下注射 小剂量应用30～67．5U/kg，12h一次，皮下注射低分子肝素，75U/（kg·d），安全，不良反应小，作用稳定，无需监测凝血指标。
3）禁忌证 晚期以继发性纤溶为主者；蛇毒引起的DIC；出血性疾病；严重肝病伴多种凝血因子及PLT减少；存在活动性出血者。
4）肝素疗效判断指标 原发病控制；出血症状停止或减少；血压稳定；休克纠正或改善；尿量增加或多尿；PLT和FIB水平未继续进行性下降；其他DIC实验室指标逐步恢复正常。
（3）抗血小板凝集药物 常用者为潘生丁5～10mg/（kg·d），分3次口服。阿司匹林8～10mg/（kg·d），分3次口服，连用5～7d。低分子右旋糖酐，首剂10ml/kg静脉滴注，以后每次5ml/kg，每6h一次，全日量＜30mL/kg。
（4）补充凝血因子和血小板
1）新鲜血浆 含凝血成分，每次10～20ml/kg。
2）血小板悬液 每次1～2U/10kg，应维持在50×109/L以上。
3）纤维蛋白原 首剂1．0～2．0g，静脉滴注，3d后可重复。
4）冷沉淀 每次1U/kg。
（5）抗溶栓治疗 DIC早期，纤溶本身是一种生理性的保护机制，一般不主张应用抗纤溶药物。在DIC后期继发性纤溶成为出血的主要矛盾时，则可适当应用抗纤溶药物。应在足量肝素治疗下应用。只有已无凝血消耗而主要为继发性纤溶时，方可单独应用抗纤溶药物。
1）6－氨基己酸 每次0．1g/kg，静脉滴注，每4～6h一次。
2）氨甲环酸 每次5～10mg/kg，静脉滴注，每日2次。
3）单链尿激酶 80mg加入5%～10%葡萄糖，静脉滴注，60～90min滴注完毕。每日1～2次，持续用药3～5d。
4）3t－PA为高效纤溶酶原激活剂，选择性激活纤维蛋白血栓中的纤溶酶原。剂量和用法：首剂100mg，静脉注射，之后每小时50mg。持续静脉滴注，共2h，第2～3天可酌情重复。
5）乙酰化纤溶酶原－链激酶复合物：首剂30mg，5min内静脉注射完。
（6）中医中药 常用的为活血化淤的中药药物如复方丹参注射液、参附注射液及刺参酸性粘多糖等，对治疗DIC中有一定疗效。
（7）糖皮质激素的应用 尚有不同意见，一般主张早期、短期应用。
2．预防
（1）防治原发病 预防和去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施。例如控制感染，去除死胎或滞留胎盘等。某些轻度DIC，只要及时去除病因，病情即可迅速恢复。
（2）改善微循环障碍 采用扩充血容量、解除血管痉挛等措施及早疏通阻塞的微循环。
（3）建立新的凝血与纤溶间的动态平衡 在高凝期可应用抗凝药物，如肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林等阻止凝血过程的发动与进行，预防新血栓的形成。出血倾向十分严重的患儿，可输血或补充血小板等凝血物质以及使用纤溶抑制剂。
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