新生儿科心肺复苏按压与呼吸比例

第二节　心跳呼吸骤停

【概述】

心搏骤停和呼吸停止总是相伴发生，互为因果，心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止。心跳呼吸骤停发生率较成人高，复苏方法与成人不完全相同。小儿心肺复苏（CPR）是指采用一组简单的技术，使生命得以维持的方法。

1．病因　引起小儿心跳呼吸骤停的原因甚多，如新生儿窒息、喉梗阻等。往往难以预料，其高危因素应引起我们足够的重视。

（1）呼吸系统疾病　占首位，如呼吸道异物、严重的哮喘、喉炎、重症肺炎、肺透明膜病等。

（2）心血管系统　状态不稳定，如先天性心脏病、难治性心力衰竭、低血压和反复发作的心律失常。

（3）神经系统疾病　患儿神经系统疾病急剧恶化时，如昏迷患儿常无足够的呼吸驱动以保证正常的通气。

（4）外科手术后的早期　如应用全身麻醉及大量镇静剂足以使患儿对各种刺激的反射能力改变。

（5）安有人工气道的患儿　气管插管发生堵塞或脱开。

（6）其他　如中毒性痢疾、溺水、触电、中毒等。

2．诊断依据　①突然意识丧失或全身抽搐；②大动脉（颈、股动脉）搏动消失，血压测不出；③心跳停止，心音消失；④呼吸不规则、缓慢以致停止并伴发绀；⑤瞳孔散大；⑥皮肤苍白或青紫；⑦心电图表现：a．心室静止呈一水平直线或仅有P波而无QRS波群；b．心室颤动波；c．心电机械分离呈现缓慢低幅的不典型心室波，但不能引起心室收缩活动。只要有突然意识丧失和大动脉搏动消失2项，心跳停止的诊断即可确立。应避免反复触摸脉搏或听心音，以免延误抢救时机。

当年长儿心率＜30次/min，新生儿心率＜60次/min为胸外心脏按压的指征。新生儿无自主呼吸或为无效喘息，有自主呼吸但心率＜100次/min及用80%浓度的氧仍有中心性发绀时即可进行正压通气复苏。

【防治】

对于心跳呼吸骤停，现场抢救十分必要，以保持呼吸道通畅、建立呼吸及建立人工循环的顺序进行，以保证心、脑等重要脏器的血液灌流及氧供应，成功后方可将患儿转至医院继续抢救。心肺复苏技术的3个方面：①基本生命支持，儿童基本生命支持包括一系列支持或恢复呼吸或心跳呼吸停止儿童的有效的通气或循环功能的技能。当心跳呼吸停止或怀疑停止时，同样需要迅速将患儿送到能给以进一步生命支持的医疗机构。②高级生命支持，为心肺复苏的第二阶段，需要有经验的医护人员参与此时的抢救工作，分工要明确。③稳定及复苏后的监护，使复苏后的患儿稳定而进行的进一步处理及监护。

1．心肺复苏

（1）基础生命支持　A．开放气道；B．人工呼吸；C．人工循环；D．复苏药的选择；E．心电监测；F．除颤。

1）开放气道（airway）　使患者仰卧于平地坚实处或身下垫硬板，轻拍患者的面部或肩部，大叫其名字或其他称呼，判断有无反应。吸出鼻和口腔内分泌物和异物，常用仰头抬颏法，去枕，抬高下颏，伸展颈部，保持气道通畅；外伤患者采用推腭抬颌法或带颈托保护颈椎。

2）人工呼吸（breath）　根据年龄，用复苏气囊给予12～20次/min的呼吸。

3）人工循环（circulation）　充分通气两次后除观察呼吸是否恢复外，还要确定脉搏是否存在，心跳停止者立即行心脏胸外按压（表13－1）。

表13－1　不同年龄小儿心脏按压法

续表13－1

4）药物治疗（drugs）

肾上腺素：首次剂量0．01mg/kg（0．1ml/kg，1∶10 000溶液）静脉或骨髓内注射，或0．1mg/kg气管内滴入；大剂量为每次0．1ml/kg，1∶1 000溶液。每3～5min可重复1次，或持续静脉用药0．05～2．00μg/（kg·min）。每次最大剂量不超过1mg。

碱性液（5%碳酸氢钠）：5ml/kg用5%葡萄糖注射液配成等渗液静脉注射；在有效通气的情况下，在应用两次肾上腺素无效或血气显示pH值＜7．20时应用。

阿托品：0．02mg/kg，最小单次剂量为0．1mg，最大单次剂量为0．5mg，青少年为1．0mg。5min后可重复给药。最大总量：儿童1mg，青少年2mg。可从静脉和骨髓注射，也可气管内滴入。在以下情况时应用：导致低血压和低灌注的心动过缓，预防和治疗气管插管时刺激迷走神经所致的心动过缓及房室传导阻滞。

钙剂：10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg，最大剂量每次2．0g，首次给钙时速度不超过100mg/min。在低钙、高钾（非洋地黄中毒时）、高镁血症时应用。

葡萄糖：0．5～1g/kg，最大浓度为25%，在低血糖时应用。

胺碘酮：5mg/kg，30min静脉滴注。用于心室颤动及在数次电除颤失败或电转复成功后预防心室颤动复发。

利多卡因：负荷量1mg/kg，稀释后静脉注射，之后立即给予20～50μg/（kg·min）维持。用于心室颤动及在数次电除颤失败或电转复成功后预防心室颤动复发。

甘露醇：20%甘露醇0．5g/kg，静脉注射。用于减轻脑水肿。

液体疗法：液体量控制在70～100ml/（kg·d），除首批给予等渗碳酸氢钠或2∶1液体10～20ml/kg外，其他按1/3～1/4张均匀给予。

在心跳恢复后的药物应用见表13－2。

5）心电监护（ECG）　监测心率、心律及心电波形，判断患儿的心电图类型，可疑心律失常时监测心电图，纠正心律失常。

6）除颤　自动体外除颤器可安全有效地用于年龄≥1岁的小儿，但尚无充分的证据显示自动体外除颤器是否适用于1岁以下的婴儿。1～8岁的患儿应使用带有儿科除颤能量衰减系统的自动体外除颤器，此种除颤器可提供适合于小儿的电能剂量。标准自动体外除颤器适用于体重≥25kg（大约8岁）的小儿或青少年及成年人患者。除颤步骤：给予1次电除颤后立即进行5次心肺复苏（约5min），心肺复苏时首先给予胸外按压，然后检查心律。研究显示，双向波除颤的首次除颤成功率大于90%，若1次电除颤无法终止心室颤动，则第2次电除颤的意义不大，此时进行心肺复苏似乎对患者更有利。心肺复苏可增加冠状动脉灌注，增加氧输送，提高第2次电除颤的成功率。

表13－2　心跳恢复后的药物治疗

（2）高级生命支持

1）高质量心肺复苏　有效的胸外按压对恢复自主循环、提高复苏成功率具有重要意义。有效胸外按压是指用力按压、快速按压、每次按压后使胸廓完全回复以及减少按压中断时间。

2）气管插管

●带囊气管导管：在院内环境使用带囊气管导管与无囊气管导管具有相同的安全性（新生儿除外）。在肺顺应性差、高气道阻力以及较大的声门气漏情况下使用带囊气管导管更为适宜。套囊充气压力通常应低于20cmH2O。1～10岁患儿所需带囊气管导管内径（ID）可用以下公式计算：ID（mm）＝［年龄（岁）/4］＋3。

●气管导管位置的确定：医务人员必须在插管后、转运途中以及患儿移动时利用临床评估和监测设备来确定气管导管的位置：①观察双侧胸廓运动是否对称，双肺野和腋下听诊呼吸音是否相同。②听诊胃部是否有气过水声，若导管位于气管内则胃部无气过水声。③通过监测设备确定气管导管的位置。在院前和院内以及院内和院际转运期间对有脉搏的患儿应持续或间断检测呼出气CO₂浓度以确定气管导管的位置。④通过脉搏血氧饱和度测定仪监测氧饱和度。⑤还可使用喉镜直接观察导管是否在声门内。⑥胸部X射线检查可确定导管是否在右主支气管内，并避免插管位置过高引起导管移位。

3）给药途径　血管内给药（包括静脉内给药和骨髓内给药）较气管内给药更有利于药物的输送且具有理想的药理学效应。在无法建立血管通路（骨髓通路或静脉通路）时可通过气管插管给予脂溶性药物（如阿托品、肾上腺素、利多卡因和纳洛酮），但气管内给药的最佳剂量目前尚不清楚，推荐药物剂量如下：①肾上腺素0．1mg/kg；②利多卡因2～3 mg/kg；③阿托品0．03mg/kg。非脂溶性药物（如碳酸氢钠和钙剂）因损伤气道而不能使用气管内给药途径。

4）无脉性心搏骤停的给药时机　患儿发生无脉性心搏骤停并有用药指征时应尽快给药。给药与心肺复苏同时进行，即医护人员可在除颤器充电时的心肺复苏过程中或一次电除颤后立即进行的心肺复苏过程中给药，并且不得因给药而中断心肺复苏。

5）复苏药物与抗心律失常药物

●肾上腺素　心搏骤停时首次给予肾上腺素和重复给药均应采用标准剂量（10μg/kg，IV或IO），仅在特殊情况下（如β受体阻滞剂过量）可考虑给予高剂量的肾上腺素。

●胺碘酮与利多卡因　胺碘酮与利多卡因均为室速和心室颤动的治疗药物，但建议在无胺碘酮的情况下给予利多卡因治疗。

6）心肺复苏时的注意事项　①心肺复苏须分秒必争；②首先清理呼吸道分泌物，气道

通畅后才能进行人工呼吸；③胸外按压部位要正确，用力适当，按压与放松时间相等，放松时手不离开患者皮肤，每次按压后要让胸骨复位；④胸外按压与人工呼吸必须同时进行；⑤心肺复苏必须连续进行，每5个循环后（约2min），评估1次，心跳和呼吸，直到心跳和呼吸恢复或医生宣告死亡；⑥胸外按压有效的指征是可以扪到大动脉（颈动脉、肱动脉、股动脉）搏动。基本生命支持有效的最佳依据是扩大的瞳孔缩小并恢复对光反射；口唇、甲床颜色好转；肌张力增强，有不自主运动；出现自主呼吸。

（3）延续生命支持　对复苏后患儿出现的心、脑、肺、肾等重要脏器功能不全、复苏过程中的机械损伤等分别给以积极地预防及处理。①加强监测；②改善心功能和维持有效循环血量，纠正低血压，控制心律失常；③维持呼吸功能，加强呼吸道管理，预防感染；④纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，使出入量略成负平衡状态，纠正酸中毒、低钙、低钾等；⑤积极实施脑复苏术，减轻或消除继发的脑低灌注状态，低温、脱水疗法防止脑水肿、颅内高压，使用钙通道阻滞剂、自由基清除剂等维持正常脑代谢。

2．脑复苏

（1）控制颅内高压

1）脱水　20%甘露醇0．25～0．5g/kg，静脉注射，每4～6h重复一次。

2）肾上腺皮质激素　地塞米松0．3～0．5mg/kg，静脉注射，每12h一次。

3）过度通气　使PaCO₂维持在25～30mmHg，PaO₂100mmHg，pH值7．45～7．50。

4）镇静止惊　抽搐时给予地西泮注射液0．5mg/kg，静脉注射。

（2）改善脑代谢

1）低温。

2）能量合剂三磷腺苷，细胞色素C，辅酶A，脑活素，胞磷胆碱，维生素C，维生素B₁，维生素B₆，维生素B₁₂等。

3）巴比妥类药物　苯巴比妥5mg/（kg·d），口服或静脉注射，每12h一次。

3．停止心肺复苏的指征　经30min心肺复苏抢救，心电图仍显示无心肌电活动，临床表现为：无自主呼吸，瞳孔散大、固定，可停止抢救。

4．预防

（1）防止各种意外　如窒息溺水气管异物外伤烧伤电击等。

（2）防治各种感染性疾病　增强小儿体质，做好预防接种，防治营养性疾病。

（3）防止医源性意外　严格各种诊疗程序，仔细操作避免意外；防止药物中毒等。