第五节癌症的基本规则

第五节　肿瘤的TNM分期

和其他疾病一样，肿瘤临床分期的目的是反映疾病的发展阶段，从而为制定治疗计划和估价预后提供依据。目前临床常用的主要是TNM分类，由法国学者Pierre Denoix在1943～1952年间发展，1952年国际抗癌联盟（UICC）为了统一肿瘤学登记、统计和分类，成立了“肿瘤命名和统计学会”，在1953年与国际放射学大会成立的“国际肿瘤分期和治疗效果评定委员会”联合召开会议，一致同意将TNM分类定为肿瘤临床分类的方法，并制订所有部位肿瘤的分类方法。1958年首先出版了乳腺癌和喉癌临床TNM分期和疗效评价的方法。1960～1967年间出版了9本小册子23部位的分类建议，1968年综合为一本专著。另一个在癌症分期方面作出重要贡献的组织是美国癌症联合会（AJCC）。它组织了包括临床、统计和登记领域专家的专门工作组，全面深入地设计和不断修订完善了癌症的TNM分期方案。它于1977年出版了第一版《癌症分期手册》。UICC对AJCC的工作表示了肯定，两个组织成为合作伙伴，在20世纪80年代中期UICC和AJCC分别出版了TNM分类方法《国际抗癌联盟肿瘤TNM分期》和《AJCC癌症分期手册》两本书，标志着有关癌症TNM分期在国际上达成一致，得到各国癌症机构的承认。两本书经修订补充后多次再版，至2002年已出版了第6版，目前《AJCC癌症分期手册》已译成中文版发行。

一、TNM分期的原则

20世纪中叶TNM形成的初期，手术是肿瘤治疗的主要手段，甚至是唯一的手段。TNM分期主要是为适应手术治疗而制订的。T代表了原发肿瘤本身的情况，N代表引流淋巴结的受侵，M代表远处转移。在TNM三个字母右下方附加一些数字，表明某一具体肿瘤恶化的范围程度，如：T₀、T₁、T₂、T₃、T₄；N₀、N₁、N₂、N₃；M₀、M₁。

T表明原发肿瘤，根据肿瘤大小和局部范围分为四级（T₁、T₂、T₃、T₄），此级标准在各个部位（器官）的肿瘤均有所不同，在许多部位还可加上另外两种分级：Tis（原位癌）及T₀（未见原发肿瘤）。

N用以说明区域淋巴结的情况，按淋巴结的受累范围可分为四级（N₀、N₁、N₂、N₃），其标准在各个部位不同。对区域淋巴结的情况难以作出估计时，则用符号Nx。

M代表远处转移，对于多数肿瘤来说，M₀代表无远处转移，M₁代表有远处转移。早期是无淋巴结转移，中期是有局部淋巴结转移但仍可切除，晚期是不能手术切除的同义语。这些概念延用至今，可以看出有些虽然是不足的，从现在角度来看，应当再有M₂、M₃，分别代表都有哪些组织或器官受侵，也应标明受侵的程度。

半个世纪以来，在国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）的组织下，这一系统不断充实、完善，已经成为临床肿瘤学界的“共同语言”。但从现在肿瘤临床研究和治疗发展的角度来看，仍然有很多不足。不但如此，应当有能够反映肿瘤发展趋向（速度）和机体方面的指标才能比较全面地指导治疗和预测可能的预后。通过对每一部位的癌症侵犯的范围精确的描述和组织学分类，可以达到以下目的：①指导临床医师制定治疗计划；②在一定程度上预测病人的预后；③有助于评价疗效；④有利于各治疗中心的信息交流；⑤有利于对人类癌症的的连续研究。

通过T₀、T₁、T₂、T₃、T₄；N₀、N₁、N₂、N₃；M₀、M₁即可简明扼要地描述肿瘤侵犯的范围。

适用于全身各部位癌症的基本规则为：

1.在各部位的TNM分类中全部病例均应有组织学证实，无组织学证实者应另作报告。同时，应作必要的检查以满足确定T、N、M的需要；每一肿瘤有两种分类：

（1）临床分类（治疗前临床分类）：以TNM（或cTNM）表示。这一分类法是基于未经治疗前，来自体检、影像学、内窥镜、活组织切片及其他各种有关检查和手术探查所获得的证据。如需要详细的分类，可采用细分法（T_1a、T_1b或N_2a、N_2b等）。

（2）病理学分类（手术后组织病理学分类）：以pTNM表示。这一分类法是基于未经治疗前所获得的诊断依据，再由手术和病理检查所获得的其他诊断依据来补充或修正。对原发肿瘤（pT）的病理诊断，需切除原发肿瘤或进行能最大范围地估计原发肿瘤的或组织检查。对区域性淋巴结的病理诊断（pN），需清除足够数量的淋巴结，方能证实区域淋巴结无转移（pN_O或pN）的最严重级。对远处转移的病理诊断（pM），需作组织学检查。

pT——原发肿瘤

pTx：术后对原发肿瘤不能作出组织病理学估计。

pTo：术后组织病理学检查未发现原发肿瘤。

pT_is：原位癌。

pT₄：术后组织学证实的原发肿瘤范围（按序递增）。

pN——区域淋巴结

pNx：术后对区域淋巴结不能作出组织病理学估计。

pN₀：术后组织病理学检查未发现区域淋巴结转移。

pN₁，pN₂，pN₃：术后经组织病理学证实的区域淋巴结受累范围（按顺序递增）。

（注：原发肿瘤直接蔓延侵入淋巴结，分类上归为淋巴结转移。当淋巴结大小作为pN分类的一个标准时（如乳腺癌），则测定其转移部分的大小，而不是测定整个淋巴结。

pM——远处转移

pMx：对远处转移不能做出组织病理学估计；

pMo：组织病理学检查无远处转移；

pM_L：组织病理学证实有远处转移。进一步指明pM_L转移部位的代号见前述。

2.分期确定T、N、M和/或pT、pN、pM后，就可依此来分期。TNM分类和分期一经确定后，在病例记录中即不得更改。临床分期对选择治疗方案和评价疗效是必要的，而病理分期则提供最确切的资料，来估计预后和预测最终转归。

TNM系统分类确切合理，并一目了然地记录了疾病的解剖范围。对某肿瘤而言，T分为四级，N分为三级，M分为二级。这样，TNM就有24个组别。因此为了便于分析及列表显示，有必要把这些组别归纳成为数个合适的TNM期别。采取这样的分期，是为了尽可能使同一期内的癌症病例，就生存的基础而言具有一定程度的一致性，而不同期别的生存率差别显著。

二、其他分期

另有一些肿瘤，TNM分期不能准确反映与预后的关系，或在诊断时即是全身性疾病，因此为了解决治疗问题需要另外建立分期系统。其中比较重要的有小细胞肺癌、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等。