止痛药物治疗的基本原则

第二节　止痛药物治疗的基本原则

一、按阶梯给药

所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛剂。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛则应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛则应选用强阿片类药物。轻度疼痛选择非阿片类止痛药±辅助药物；中度疼痛选择弱阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物；重度疼痛强阿片类±非阿片类止痛药±辅助药物。

二、口服用药

口服用药或非创伤用药（如透皮贴剂）或创伤性小的给药途径，以便于病人长期用药，尤其是便于长期使用强阿片类止痛药物。

三、按时给药

癌痛通常是慢性持续性疼痛，因此，止痛药应当有规律地“按时”给药，而不是在疼痛剧烈时“按需”给药。

四、个体化给药

阿片类药的用药剂量有较大的个体差异。个体化滴定阿片类止痛药的用药剂量是止痛治疗临床工作的重点和难点。剂量滴定的基本原则是将止痛药剂量（包括按时给药与必要时给药的剂量）滴定到理想止痛，低副反应的水平。

五、注意具体细节

对用止痛药患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小。

常用非甾体类抗炎药每日最高限量：布洛芬400 mg，每日4次（≤3.2 g/d）；非诺洛芬200～400 mg，每4～6 h（≤3.2 g/d）；舒林酸150～200 mg，每日2次（≤400 mg/d）；胆碱水杨酸镁1.5～4.5 g/d分3次；双水杨酯2～3 g/d，分2～3次；扑热息痛650 mg或1g，每6 h一次（≤4 g/d）。

阿片类药的每日最高限量：可待因每日最高限量为＜1.5mg/kg。用于止痛治疗的吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮、氢可酮等无限制剂量。

绝大多数癌症疼痛患者使用阿片类药安全有效，但便秘等副反应则常发生，预防及处理药物副反应与疼痛治疗本身同样重要，应把预防和处理阿片类止痛药副反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。

骨转移疼痛是癌症疼痛的最常见原因。骨转移疼痛的治疗常需要综合治疗，合理配合止痛药、放射治疗及其他药物治疗可提高止痛治疗的效果，而且还可能减低病理性骨折等并发症发生的危险。除阿片类止痛药外，治疗骨转移疼痛的其他姑息治疗方法及药物包括：非甾体类抗炎药，放射治疗，双膦酸盐类药，固定术等。

神经病理性疼痛（neuropathic pain），属临床难治性疼痛。合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局麻药等，有助于治疗神经病理性疼痛。例如，灼痛的辅助用药最好选用三环类抗抑郁药；电击样疼痛的辅助用药最好选用抗惊厥类药。使用上述辅助性药物时，初始用药应从低剂量开始，根据病情每隔3～5天逐渐增加剂量，直至理想止痛及低副反应。

阿片类药口服与非肠道用药等效镇痛剂量见表2.1。

表2.1　阿片类药口服与非肠道用药等效镇痛剂量

注：芬太尼透皮贴剂50μg/h，每72h一次＝吗啡90～268mg口服剂量；推荐换算剂量：芬太尼透皮贴剂μg/h，每72h一次剂量＝1/2口服吗啡mg/d剂量（仅供参考）。