肿瘤病理学和细胞学

第四节　肿瘤病理学和细胞学

一、总论

（一）肿瘤的概念

肿瘤是机体细胞在内外致瘤因素长期协同作用下导致其基因水平的突变和功能调控异常，从而促使细胞持续过度增殖并导致发生转化而形成的新生物。

1.肿瘤的异型性

（1）病理学概念。肿瘤的异型性是指肿瘤的细胞形态和组织结构与其同源组织的正常形态和结构比较所产生的不同程度的差异。

（2）肿瘤组织结构的异型性。良性肿瘤组织的异型性不明显，一般都与其发源组织相似。恶性肿瘤的组织结构异型性显著，组织学表现为肿瘤的主质与间质成分分布紊乱，肿瘤细胞失去了原有的正常排列极向或层次。

（3）肿瘤细胞的异型性：

①细胞的多形性；

②细胞核的多形性；

③细胞核浆比例的异常；

④细胞核染色质异常；

⑤细胞内生化、组化特性的异常；

⑥细胞超微结构的异常。

2.肿瘤的生物学特性

（1）肿瘤的分化。分化的概念：原始幼稚细胞在个体发育过程中，逐渐进化为成熟组织的过程，包括组织的结构、细胞的功能、代谢等。肿瘤的分化：表示肿瘤细胞相对成熟程度。肿瘤细胞分化越好提示其组织学形态结构与其同源的正常组织越近似；分化差表示其分化幼稚，甚至完全丧失了同源组织的正常结构功能和形态特征。对大多数肿瘤而言，分化程度低一般可提示肿瘤的恶性程度高。

（2）肿瘤的生长：①膨胀性生长；②外生性生长；③浸润性生长。

良性肿瘤多数以膨胀性或外生性生长方式为主，形态表现为结节状，界限清楚，包膜完整，不侵袭周围正常组织，一般缓慢生长，不明显破坏器官的结构和功能，但可对局部器官、组织造成压迫或阻塞。

浸润性生长方式是恶性肿瘤的共性，在体表或腔道可表现为外生性、乳头状、菜花状；浸润性生长的肿瘤无包膜，界限不清，难以确认范围，生长迅速，侵袭性强，浸润周围组织，破坏正常组织器官结构，导致功能障碍。

（3）肿瘤的扩散：①局部浸润；②直接蔓延；③血行播散。

（4）肿瘤的转移：肿瘤细胞可直接浸润组织间隙形成直接蔓延或种植性播散，也可能侵入组织间淋巴管或血管，早期形成脉管瘤栓、区域淋巴结转移，晚期导致远处器官或组织的转移性肿瘤。

3.良、恶性肿瘤的区别

良性肿瘤和恶性肿瘤在生物学特点上是明显不同的。可以从组织分化程度、核分裂、生长速度、生长方式、继发改变、转移、复发和对机体的影响等几方面加以区别。如表5.1所示。

表5.1　良、恶性肿瘤的区别

4.肿瘤的命名和分类

（1）命名。一般根据组织发生即组织来源来命名。有时还结合组织形态特点命名。

（2）分类。肿瘤的分类通常是以其组织发生为依据（即来源于何种组织），每一类别又分为良性与恶性两大类。

肿瘤分类和命名原则如下。

①发生组织：如上皮、间叶、神经外胚叶、生殖细胞、淋巴造血组织、内分泌细胞、胚胎残余等。

②部位器官：头颈部、消化系统、呼吸系统、淋巴造血系统、泌尿生殖器官、中枢神经系统、涎腺等。

③分类标准：确切、客观地体现肿瘤的生物学特征，分类标准具备良好的可重复性和广泛的应用性。

④命名规则：构成元素包括肿瘤的发生组织、部位器官及良恶性词汇。

良性肿瘤，包括不同组织来源的肿瘤，如来源于上皮组织、间叶组织以及其他组织，称之为“瘤”。如腺瘤、囊腺瘤、乳头状瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、软骨瘤、神经纤维瘤、错构瘤、成熟型畸胎瘤、化学感受器瘤、胰岛细胞瘤等。

恶性上皮组织肿瘤：称之为“癌”，如鳞癌、腺癌、肉瘤样癌等。

恶性间叶组织肿瘤：称之为“肉瘤”，如骨肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等。

部分肿瘤称之为“母细胞瘤”，其中包括良性和恶性肿瘤：如胶质母细胞瘤、神经母细胞瘤（恶性）、软骨母细胞瘤（良性）等。

某些恶性肿瘤也称为“瘤”，如淋巴瘤、内胚窦瘤、精原细胞瘤等。

性质介乎于良性和恶性之间的一类肿瘤归纳为交界性肿瘤，如卵巢交界性浆液性或黏液性囊腺瘤等。

少部分肿瘤或肿瘤相关性病变目前仍采用描述性命名，如血管平滑肌脂肪瘤、恶性纤维组织细胞瘤、巨细胞性血管纤维瘤、侵袭性纤维瘤病、手术后梭形细胞结节等。

还有一部分肿瘤仍延用了最初的姓氏命名，如Warthin瘤、Wilms瘤、Krukenberg瘤、Bowen病、Hodgkin病、Kapasis肉瘤等。

5.恶性肿瘤的早期改变

（1）癌前疾病：是指一类统计学上具有明显癌变危险的疾病；如结肠家族性腺瘤性息肉病。癌前病变：是指一类可能发展为恶性肿瘤的前驱阶段病变，若不治疗即可能转变为癌；如鳞状上皮重度不典型增生/原位癌。

（2）上皮内瘤变（intraepithelia neoplasia）：包含各类上皮的非典型增生性病变，组织学表现为上皮内细胞不同程度的异型增生（dysplasia）。上皮内瘤变分为轻度、中度和重度（即高级别：high grade）三级。高级别上皮内瘤变提示为癌前病变，包括以往描述的上皮重度不典型增生和原位癌，病变具有高癌变危险性和不可逆转性。

（3）原位癌：如上所述，组织学表现为上皮细胞重度不典型增生，其病变程度已达到累及上皮全层，但上皮基底膜结构完整，病变未浸润基底膜以下的组织。

（4）早期癌：一般特指消化道的浅表浸润性癌（TNM分期：Tis）。如早期食管癌：食管黏膜内癌或黏膜下癌，尚未发生区域淋巴结转移。

6.癌与肉瘤的区别：从组织来源、发病率、大体特点、组织学特点和转移方式等加以区别。如表5.2所示。

表5.2　癌与肉瘤的区别

7.内分泌系统肿瘤

（1）常见部位器官及组织学类型

常见部位或器官：呼吸系统，消化系统，胰腺，甲状腺C细胞，肾上腺，垂体，以及弥散神经内分泌系统（APUD tumours），等等。

常见组织学类型：类癌，小细胞癌，甲状腺髓样癌，胰岛细胞瘤，肾上腺嗜铬细胞瘤，颈动脉体瘤，等等。

（2）病理特征：肿瘤细胞丰富、间质成分较少并富于血管或血窦是内分泌肿瘤的共同特征，同时还具有肿瘤细胞缺乏异型性、细胞核缺乏多形性、少见有坏死以及核分裂象罕见的共性；但这些共同的组织学特征在小细胞癌例外。相反，小细胞癌具有缺乏分化特征、坏死显著、核分裂象活跃、预后差等特征。

8.多种组织构成的肿瘤

（1）病理学概念：不同源组织构成的肿瘤。

（2）常见组织学类型：畸胎瘤；癌肉瘤；纤维上皮性肿瘤。

9.肿瘤的病理学检查方法

（1）常规检查方法：脱落细胞学检查；活体组织检查。

（2）组织化学染色方法和应用：通过组织化学染色的方法检测肿瘤细胞浆中某种物质的存在，用于鉴别肿瘤组织来源和类型，如黏液、糖蛋白、黑色素、含铁血黄素等。

（3）免疫组化染色方法和应用：应用抗原与抗体特异性结合的免疫学原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及定量的研究，从而达到鉴别肿瘤组织来源和亚型分类的目的。

（4）肿瘤标志物及其检测意义

肿瘤标志物是由肿瘤组织自身产生的、具有特异性识别功能的生化物质，通过检测它们的存在和表达情况，可以间接地反映肿瘤的组织学来源和生物学特性，从而鉴别肿瘤的不同组织学类型或亚类（见第五节肿瘤免疫学基础[五]肿瘤免疫学诊断）。目前，某些肿瘤治疗方案的确立也依据特异性肿瘤标志物的表达情况。

（二）各系统肿瘤的病理特征

1.心血管系统

（1）心脏肿瘤的常见类型

①原发性肿瘤：

良性肿瘤：黏液瘤、横纹肌瘤、乳头状纤维弹力组织瘤、血管瘤等。

恶性肿瘤：血管肉瘤、脂肪肉瘤、淋巴瘤等。

②转移性肿瘤：心脏转移性肿瘤的发生率是原发性肿瘤的20～40倍，常见于通过血行转移至心脏的恶性肿瘤，如恶性黑色素瘤、肾细胞癌、绒毛膜上皮癌、肝细胞癌等。

③心脏受累的三种形式：心包播散；心肌内弥漫性多发性播散；心腔内肿块。

（2）动脉瘤的形态学类型：①囊状动脉瘤；②梭形动脉瘤；③圆柱状动脉瘤；④舟状动脉瘤；⑤蜿蜒状动脉瘤。根据动脉瘤壁的结构分为：①真性动脉瘤；②假性动脉瘤；③夹层动脉瘤。

2.呼吸系统

（1）肺肿瘤组织学分类

①良性上皮性肿瘤：乳头状瘤、肺泡腺瘤（alveolar adenoma）、乳头状腺瘤、涎腺型腺瘤、黏液性囊腺瘤。

②恶性上皮性肿瘤：鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌（腺泡腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡细胞癌、实体型腺癌、黏液腺癌等）；大细胞癌（大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌等）；腺鳞癌；类癌（典型类癌、非典型类癌）；涎腺型癌（黏液表皮样癌、腺样囊性癌、上皮-肌上皮癌）。

③浸润前上皮性病变（癌前病变）：鳞状上皮不典型增生/原位癌；肺典型性腺瘤性增生；弥散性特发性肺神经内分泌细胞增生。

④淋巴细胞/组织细胞肿瘤：MALT淋巴瘤；弥漫性大B细胞淋巴瘤；淋巴瘤样肉芽肿病；肺Langerhans组织细胞病。

⑤间叶肿瘤：上皮样血管内皮细胞瘤/血管肉瘤;胸膜肺母细胞瘤；软骨瘤；先天性周围支气管肌纤维母细胞肿瘤；弥漫性肺淋巴管瘤病；炎症性肌纤维母细胞肿瘤；淋巴管平滑肌瘤病；肺静脉肉瘤；肺动脉肉瘤；滑膜肉瘤。

⑥混杂类型肿瘤：错构瘤；硬化性血管瘤；透明细胞瘤；畸胎瘤；肺内胸腺瘤；黑色素瘤。

⑦肺转移性肿瘤。

（2）肺癌相关病因学

①吸烟；②大气污染；③职业因素；④辐射。

（3）肺癌组织发生

①支气管表面上皮：鳞状细胞癌，腺癌，腺鳞癌，大细胞癌。

②神经内分泌细胞：小细胞癌，类癌，不典型类癌。

③细支气管Clara细胞和Ⅱ型肺泡上皮：细支气管肺泡癌（Clara型、Ⅱ型肺泡细胞型）。

（4）肺癌组织学分类

①肺小细胞癌；②非小细胞癌；鳞状细胞癌；腺癌（腺管状腺癌，乳头状腺癌，细支气管肺泡细胞癌，实体型腺癌，黏液腺癌，等）；大细胞癌（大细胞神经内分泌癌，基底细胞样癌，淋巴上皮样癌，透明细胞癌，等）；腺鳞癌；类癌（典型类癌，非典型类癌）；涎腺型癌（黏液表皮样癌，腺样囊性癌，上皮-肌上皮癌）。

3.头颈部肿瘤

（1）鼻腔、鼻窦常见恶性肿瘤：以癌的发病率最高，其中鳞状细胞癌最为常见。其他类型见于腺癌，包括鼻腔、鼻窦黏膜小涎腺来源的肿瘤，其中以腺样囊性癌居多。非上皮性恶性肿瘤以黏膜恶性黑色素瘤、嗅神经母细胞瘤、鼻腔NK/T细胞淋巴瘤、上颌窦恶性纤维组织细胞瘤、上颌骨骨肉瘤为几种较常见的恶性肿瘤。

（2）鼻咽癌相关病因学

①遗传易感性：鼻咽癌并非遗传疾病，但有明显地区高发性、人群易感性和家族聚集现象。据统计，全世界大约80%的鼻咽癌发生在我国，高发中心位于广东省和香港地区，以说广东方言的居民为主。

②EB病毒感染：有大量研究显示EB病毒感染与鼻咽癌密切相关，但目前还没有充分的证据证明EB病毒感染就是鼻咽癌病因。

③环境因素：如高发地区的某些食物中含有亚硝胺，其中的二甲基亚硝胺和二乙基亚硝胺在广州咸鱼中含量较高。

（3）鼻咽癌组织学类型：常见组织学类型为非角化型鳞状细胞癌。

（4）喉癌的病理特征及组织学类型：喉癌是较常见的上呼吸道恶性肿瘤。喉癌以原发于喉内的不同部位分为三型：声门型，声门上型，声门下型；其中最多见者为声门型喉癌。晚期病变广泛呈贯穿性喉癌。最常见的组织学类型是鳞状细胞癌。

（5）涎腺肿瘤的常见组织学类型

①多形性腺瘤；

②基底细胞腺瘤；

③Warthin瘤；

④腺样囊性癌；

⑤黏液表皮样癌；

⑥腺泡细胞癌。

（6）常见的甲状腺肿瘤及瘤样病变

①腺瘤；

②结节性甲状腺肿；

③乳头状癌；

④滤泡癌；

⑤髓样癌；

⑥MALT淋巴瘤。

（7）颈部淋巴结常见疾病

【淋巴结炎性增生性病变】

①淋巴结反应性滤泡增生（reactive follicular hyperplasia）

反应性增生的淋巴滤泡初期主要分布在皮质区，显著时扩展到髓质区，增生滤泡的大小、形态各异，生发中心扩大，帽带薄厚不一，偶见由于帽带消失而形成的裸中心，甚至可以形成生发中心的融合。尽管如此，生发中心仍不失大量转化的中心细胞、中心母细胞以及具有吞噬功能的组织细胞混杂存在的特征。反应性生发中心的细胞成分多样性特征是与滤泡性淋巴瘤鉴别的重要形态学依据。滤泡间细胞成分有淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞、组织细胞等，有时可见不等量的嗜酸性细胞或中性粒细胞。在滤泡增生的同时，往往伴有滤泡间小血管的增生，有时还伴有窦组织细胞增生。

②淋巴结窦组织细胞增生（sinus histiocytosis）

淋巴结窦组织细胞增生常见于肿瘤区域引流区淋巴结，也见于一般的炎症性反应，常与滤泡性增生并存，或以淋巴窦组织细胞增生为主要病变特征，表现为扩张的淋巴窦内充满大量组织细胞，组织细胞间杂以淋巴细胞、单核样细胞、肥大细胞等，有时可见到组织细胞吞噬现象。常见由于原有的淋巴窦腔消失，使窦内外分界难以辨认，此时可借助于网染显示淋巴窦内的大量网状纤维。

③组织细胞性坏死性淋巴结炎（histiocytic necrotizing lymphadenitis）

1982年Kikuchi首先描述本病，故又称为“Kikuchi-Fujimoto Disease”。我国在70年代对此病的诊断曾用过亚急性坏死性淋巴结炎、坏死性淋巴结炎及病毒性淋巴结炎等名称。本病多见于青壮年，临床病程为亚急性经过，首发症状常为颈部淋巴结持续肿大，伴有发热，血常规检查白细胞减少。组织学的特征性改变是淋巴结内出现灶片状淡染区，即所谓区域性或局限性坏死。这是由于病变由富于胞浆的浆样/单核样细胞、转化淋巴细胞、大量细胞核碎屑以及吞噬核碎屑的组织细胞构成的缘故。与一般炎性坏死灶不同的是坏死区中性粒细胞缺乏和不伴有生发中心增生。坏死灶周围数量不等的尚未陷于病灶之中的组织细胞、浆样单核细胞和转化淋巴细胞，有时形成围绕坏死灶的带状浸润，与外围未累及的正常淋巴结结构形成分明的临界。无明显坏死的早期病变或者因活检组织破碎而未见到坏死灶时需与恶性淋巴瘤鉴别，因此辨认这种特征性的大细胞聚集成为诊断本病的主要依据。免疫组化显示这些活化的细胞可以是CD4⁺的单核细胞、CD8⁺的T细胞和CD68⁺的组织细胞。

④木村病（Kimura’s Disease）

Kimura病主要发生在亚洲地区，常见于青年男性，往往以原因不明的颈部肿块就诊。病变性质为炎性增生性疾病，累及淋巴结或颈部皮下腮腺区及腮腺实质内。受累淋巴结常伴有淋巴滤泡增生，病变在软组织和淋巴滤泡间区的共同组织学特征为小血管增生和大量嗜酸性粒细胞浸润，甚至形成嗜酸性粒细胞脓肿；增生的小血管可伴有玻璃样变性，间质可伴有不同程度纤维化，故以往曾在涎腺非肿瘤性病变中被描述为嗜伊红淋巴肉芽肿。形态学易与本病混淆的主要病变是发生于头面部皮肤组织的血管淋巴组织增生伴有嗜酸性粒细胞浸润或称组织细胞样或上皮样血管瘤（angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia，histiocytoid or epitheliod hcmangioma），后者病变中以伴有上皮样内皮细胞增生的厚壁血管为主要特征。

⑤血管滤泡增生（angiofollicular hyperplasia）

又称Castlcman病（Castlcman^，s disease）或巨大淋巴结增生。目前认为Castlcman病是一类形态独特的淋巴结增生而不是肿瘤或错构瘤。多数病例为青壮年，孤立型淋巴结病变，经常累及的部位除颈部淋巴结外，还常见于纵隔。近年报道临床出现某些病例被称之为多中心型或系统型Castlcman病，远期预后不良；表现为全身多发性淋巴结肿大，伴有发热、皮疹、瘙痒及脾肿大等，甚至有些病例还出现肾病综合征，合并Kaposi肉瘤者亦见有报道。本病的经典组织学改变归纳为2种类型：①透明血管型。为常见类型。低倍镜印象为淋巴组织的滤泡性增生，但高倍镜观，增生的淋巴滤泡样结构并非淋巴滤泡，无正常的生发中心细胞成分，而是以增生的伴有管壁增厚和玻璃样变性的小动脉为中央结构，围以同心环状排列的小淋巴细胞帽带。“滤泡样”间区类似于新生肉芽组织，表现为增生的毛细血管后静脉、淋巴细胞、浆细胞及免疫母细胞，而缺乏正常淋巴结的窦索结构。当出现少量的活化大B淋巴细胞，甚至可以出现RS样细胞时，本病存在与淋巴瘤的鉴别诊断问题。②浆细胞型。多见于多中心型或系统型。上述的淋巴滤泡样结构也出现于此型，但更为著名的表现是体现在“滤泡样”间区，为大量浆细胞浸润和少量的免疫母细胞和小淋巴细胞，有时可见到Russell小体。当浆细胞形态表现为不同分化程度或形成弥漫性浸润时，会使人联想到髓外浆细胞瘤或淋巴浆细胞样淋巴瘤，但血管滤泡样增生结构的出现是区别淋巴瘤的重要依据。

⑥传染性单核细胞增生症（infectious mononucleosis）

传染性单核细胞增生症作为病毒性淋巴结炎的典型代表，主要见于青少年和青年，由于EBV感染B淋巴细胞引起增生并呈现免疫母细胞和浆细胞分化，同时导致以CD8⁺为主的T细胞反应性增生。临床以颈淋巴结肿大、扁桃体炎、伴有发热和轻度肝脾症状为特征。肿大的淋巴结出现不同程度的滤泡增生，滤泡间区由于大量免疫母细胞、浆细胞及小活化淋巴细胞增生而显著扩宽，淋巴窦周围和窦内充满活化淋巴细胞。当大量增生的免疫母细胞及活化的淋巴细胞出现轻度核异型，甚至类似于RS细胞时很难与大细胞性淋巴瘤相鉴别。类似的淋巴结肿大还见于其他病毒性感染和药物反应。

⑦皮病性淋巴结病（dermatopathic lymphadenopathy）

全身或局部皮肤病损均可引起局部淋巴结肿大。病变本质是淋巴结增生，淋巴结副皮质区组织细胞增生聚集，胞浆内外可见黑色素沉积。免疫组化和超微结构证实这些增生聚集的组织细胞主要是郎格罕细胞（Langerhans cell，S-100⁺，CD1a⁺）和指突状组织细胞（interdigitating cell）。菌样霉菌病（mycosis fungoides）受累淋巴结的组织学改变非常类似于皮病性淋巴结病，鉴别二者有时十分困难，此时皮肤病变的活检可提供更有价值的鉴别依据。

⑧伴巨大淋巴结病性窦组织细胞增生症（sines histiocytosis with massive adenopathy）

本病多见于儿童，少见于青年和老年人。由Lennert在1961年首先描述，于1972年由Rosai和Dorfmann命名（Rosai-Dorfman Disease）。典型临床症状表现为双侧颈部无痛性淋巴结肿大，相互融合成巨块，伴有发热、白细胞增多，可出现贫血和多克隆性γ球蛋白血症。淋巴结正常结构消失，被膜增厚及纤维化，高度扩张的淋巴窦内充斥着大量组织细胞和巨噬细胞，组织细胞可出现多核及不同程度的细胞异型性，最具诊断意义的组织学特征是巨噬细胞胞浆内的大量淋巴细胞、浆细胞、红细胞和中性粒细胞，被吞噬的细胞常形成胞浆内集团，有时形成花环状，这种情形被称之为共生现象（cmperipolesis）。淋巴窦间可见大量浆细胞散布，部分生发中心萎缩或消失，也可见到残留生发中心的增生。与郎格罕细胞不同的是，组织细胞同时表达S-100⁺、CD68⁺和CD14⁺。

【淋巴结肉芽肿性病变】

①淋巴结结核（tuberculosis）

颈部淋巴结结核往往是系统性原发结核病的一部分，也可能是原发结核病变的扩散和蔓延，如肺门淋巴结结核蔓延至颈部淋巴结。受累淋巴结之间因互相粘连形成较大团块，临床表征易与恶性肿瘤相混淆。组织学形态谱可从多个小的上皮样细胞结节到出现大片干酪样坏死，其常见类型为干酪性结核、增殖性结核及混合型。无反应性结核较罕见，须与组织细胞性坏死性淋巴结炎鉴别。典型的结核性肉芽肿由上皮样细胞和多核巨细胞形成结节状，结节常见融合状，中央凝固性坏死，坏死区域缺乏中性粒细胞。增殖性结核虽然结节中心无坏死，但结节境界模糊和常见有融合的特征与结节病的肉芽肿结节明显不同。通过特殊染色或细菌培养来证实其病原菌的存在是必要的。抗酸染色阴性结果并不能否定诊断。

②结节病（sarcoidosis）

结节病是一种病因不明的系统性肉芽肿性疾病。临床表现为浅表淋巴结肿大，并常累及肺门淋巴结、眼及皮肤。基本病变特征为淋巴结正常结构被数量不等的上皮样细胞肉芽肿取代，与结核结节的显著区别在于结节病的肉芽肿结节境界较清晰，很少见到融合的结节，结节中心一般无坏死，但可有变性，多核巨细胞可有可无，巨细胞胞浆内可出现Schaumann小体、星状小体和PAS阳性的Hamazaki-Wesenberg包涵体，它们并非结节病所特异，对诊断仅具有提示意义。残余的淋巴滤泡一般无反应性增生。确诊结节病通常采用除外性的诊断思路，首先要排除非干酪样坏死性的增殖型结核，有时几乎不能区分。此外，在肿瘤病人的淋巴结可合并类似结节病样的肉芽肿病变。

③猫抓病（cat-scratch disease）

猫抓病源于Bartonella henselae菌属感染，常伴有颈部和腋下淋巴结肿大。其组织病理学特征与性病性淋巴肉芽肿、菌病和菌感染等相同。因此，详细了解接触史和进行针对性病原学检查是更为重要的鉴别诊断依据。猫抓病在临床症状明显期，还可以出现结外肝、脾和骨髓的坏死性肉芽肿病变。组织学变化随病程的长短而有所不同。早期改变为淋巴滤泡和组织细胞增生；中期表现为坏死性肉芽肿病变和淋巴结被膜炎；晚期则出现大小不等的脓肿。与结核病的坏死性肉芽肿病变不同的是，脓肿中央坏死的星芒形状和伴有中性粒细胞浸润的特征常常提示诊断。然而，类似的脓肿变化也见于性病性淋巴肉芽肿。此外，猫抓病淋巴结窦内常见充满单核样B淋巴细胞，这种变化结合滤泡增生与淋巴结弓形虫病十分相像。

【淋巴结肿瘤性病变】

①淋巴瘤（lymphoma）

淋巴瘤是淋巴结原发恶性肿瘤的主要类型。组织学主要分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma， HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）。随着遗传病因学的进展和分子生物学技术在病理学领域的应用，近20年来淋巴瘤组织学分类标准不断更新。目前应用的世界卫生组织新分类充分体现了肿瘤生物学行为、组织形态学特征以及遗传病因学相结合的综合分类原则。

②淋巴结转移性肿瘤（secondary tumours）

任何恶性肿瘤都可能发生淋巴结转移，其发生率差异甚大，取决于肿瘤类型和不同的生物学特性。如癌、恶性黑色素瘤常见，而软组织肉瘤和中枢神经系统肿瘤则少见淋巴结转移。颈部淋巴结是转移性肿瘤最常见的部位，经常成为肿瘤首发的临床表现。病理检查的目的是证实淋巴结内是否存在恶性病变，进而鉴别是否为转移性，以及可能的组织来源。

对于头颈部肿瘤而言，与低生存率相关的组织学证据包括原发肿瘤大小和浸润程度、区域淋巴结转移的存在和数目、以及淋巴结转移癌的被膜外扩散。据早期文献报道，组织学检查未见颈部淋巴结转移患者的5年生存率为75%，存在1个淋巴结转移者5年生存率下降为49%，2个淋巴结转移者为30%，≥3个淋巴结转移者仅为13%。在口腔癌伴颈部淋巴结转移的患者中，淋巴结被膜完整者5年生存率为33%，而发生淋巴结被膜外软组织浸润者5年生存率为11%。据最新报道，这一结果在其他部位肿瘤的转移得到进一步证实，表明淋巴结被膜外的肿瘤扩散可作为临床预测预后的独立指标。病理检查中的这些发现是十分重要的，报告这些信息将有助于预测生存率和调整治疗计划，如术后的区域放疗以及化疗等。

4.消化系统

（1）食管癌

①相关病因学：食管癌是机体和环境中多种因素协同作用所导致，其中饮食因素在病因中较为重要，亚硝胺、真菌、饮酒吸烟以及饮食习惯等。我国有世界著名的食管癌地域性高发人群集中分布区，食管癌的死亡率居世界首位。食管癌并非遗传疾病，但对高发人群患者的多年调查显示具有明显的人群易感性和家族史。

②癌前病变：食管鳞状上皮重度不典型增生/原位癌。

③组织学类型：常见组织学类型为鳞状细胞癌；少见类型为腺癌，其组织学发生基础为Barrett’s食管。

④病变大体分型：蕈伞型，髓质型，溃疡型，缩窄型。

⑤早期食管癌：食管浅表浸润性癌（TNM分期：Tis）：组织学表现为食管黏膜内癌或黏膜下癌，尚未发生区域淋巴结转移。

（2）胃癌

①病变大体分型：以胃窦癌最多见。分为早期癌和中晚期癌。大体类型分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。

②组织学类型：组织学类型以鳞状细胞癌最多见。

③早期胃癌：早期胃癌肉眼形态分为隆起型，表浅型和凹陷型；中晚期胃癌肉眼形态分为蕈伞型，溃疡型和浸润型。组织学类型以腺癌最多见。组织发生：胃癌的细胞来源从形态学研究推测主要发生自胃腺颈部的干细胞。

④肠上皮化生：肠上皮化生和腺上皮不典型增生可能都与癌有关。

（3）胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumours，GIST）的病变特点：GISTs构成了胃和小肠原发性非上皮性肿瘤的绝大部分。GIST起源于胃肠道管壁的细胞。在其表型特征的基础上GIST可以分为4个主要类型：

显示向平滑肌分化的肿瘤；

显示明显向神经成分分化的肿瘤；

显示平滑肌和神经成分两种分化的肿瘤；

经过详细的免疫组化和超微结构检查之后证明缺乏平滑肌和神经成分两种细胞分化的肿瘤。

免疫表型特征如表4.1所示。

表4.1　免疫表型特征

关于间质瘤良恶性的组织学标准主要是依据核分裂相计数，结合肿瘤体积的大小。

Ackerman’s外科病理学[参考标准]：

①良性：核分裂＜5/per50HPF，肿瘤体积≤5cm；

②交界性：核分裂＜5/per50HPF，肿瘤体积＞5cm；

③恶性：核分裂＞5/per50HPF，无论肿瘤体积大小。

（4）胃肠道类癌：属于APUD系统肿瘤。病变特点：可发生在阑尾、小肠、直肠、胃、十二指肠等处。其中发生在阑尾者最常见，其次为小肠。

（5）胃肠道淋巴瘤：黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT lymphoma）

黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是小B细胞淋巴瘤的亚型之一，占B-淋巴瘤的7%～8%。大约有50%发生在胃。属于一类惰性淋巴瘤（indolent lymphoma），缓慢进展，对放射治疗敏感，即便累及多部位或骨髓受累，一般预后也较好。诊断上无特异的免疫表型和组织学特征。目前，通过检测遗传学异常改变t（11；18）（q21；q21）；Trisomy3，不仅有助于诊断和鉴别诊断，而且是指导临床治疗的重要依据。

（6）结肠家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis）：属于癌前疾病。该病常见有家族特征并伴有常染色体显性异常特征，具有癌变倾向。

（7）原发性肝癌

肿瘤相关病因：①病毒性肝炎；②肝硬化；③真菌及其毒素；④亚硝胺类化合物。

病变大体特征：①巨块型；②多结节型；③弥漫型。

组织学类型：①肝细胞癌；②胆管上皮癌；③混合型肝癌。

（8）胰腺肿瘤的组织学分类：

①外分泌腺肿瘤：腺瘤、囊腺瘤、腺癌、囊腺癌、腺泡细胞癌等。

②内分泌细胞肿瘤：胰岛细胞瘤、类癌等。

③胰腺癌的病变特点：胰腺癌在消化系统癌中比较少见，多发生在胰头。胰头癌早期可有胆总管梗阻现象，临床上出现逐渐加重的黄疸。

5.淋巴造血系统

（1）淋巴瘤组织学分类

淋巴瘤是淋巴结原发恶性肿瘤的主要类型。组织学主要分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma， HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）。随着遗传病因学的进展和分子生物学技术在病理学领域的应用，近20年来淋巴瘤组织学分类标准不断更新。目前应用的世界卫生组织新分类（WHO Lyon，IARC，2001）充分体现了依据临床生物学行为、组织形态学特征、免疫学表型特征以及遗传学改变相结合的淋巴瘤综合分类原则。

①B细胞肿瘤（B-cell neoplasms）

前B细胞和前T细胞肿瘤；

前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤；

前T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤；

成熟B细胞肿瘤；

慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤；

B细胞前淋巴细胞性白血病；

淋巴浆细胞性淋巴瘤/Waldenstrom巨球蛋白血症；

脾边缘区淋巴瘤；

毛细胞白血病；

浆细胞肿瘤；

浆细胞骨髓瘤；

浆细胞瘤；

单克隆性免疫球蛋白沉积症；

重链病；

结外边缘区B细胞淋巴瘤（黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，MALT lymphoma）；

淋巴结边缘区淋巴瘤；

滤泡性淋巴瘤；

帽带细胞淋巴瘤；

弥漫性大B细胞淋巴瘤；

纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤；

血管内大B细胞淋巴瘤；

原发性渗出性淋巴瘤；

伯基特淋巴瘤；

淋巴瘤样肉芽肿病（lymphomatosis granulomatosis）。

②T细胞和NK细胞肿瘤（T-cell and NK-cell neoplasms）

前T细胞肿瘤；

T细胞前淋巴细胞性白血病；

T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病；

成熟T细胞和NK细胞肿瘤；

侵袭性NK细胞白血病；

成人T细胞白血病/淋巴瘤；

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（extranodal NK/T-cell lymphoma，nasal type）；

肠病型T细胞淋巴瘤；

肝脾性T细胞淋巴瘤；

皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤；

母细胞样NK细胞淋巴瘤；

菌样霉菌病/Sézary综合征；

原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生异常：原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤，淋巴瘤样丘疹病，交界性病变；

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤；

外周T细胞淋巴瘤（非特殊性）；

间变性大细胞淋巴瘤。

③霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）

结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤：

经典型霍奇金淋巴瘤；结节硬化型；混合细胞型；富于淋巴细胞性经典型；淋巴细胞消减型。

（2）淋巴瘤常用标记物及诊断意义

①B细胞肿瘤：LCA，CD20，CD21，CD79a，CD10，CD5，CyclinD-1，Bcl-2，Bcl-6，MUM-1，TDT等；

②T细胞肿瘤：LCA，CD3，CD45RO，CD43，CD4，CD8，CD30，ALK，TDT等；

③霍奇金淋巴瘤：CD30，CD15，CD20，CD45RO，CD57等；

④髓细胞性肿瘤：MPO，lysozyme等。

6.泌尿系统

（1）膀胱癌：多发生于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处，故易阻塞输尿管口，引起肾盂积水和肾盂肾炎。肿瘤可单发或多发，大小不等，外观多呈乳头状或平坦状。组织学类型包括常见的移行细胞癌，少见的鳞状细胞癌和腺癌。移行细胞癌根据分化程度不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

（2）肾细胞癌：是肾原发肿瘤中最多见的类型。来源于肾小管上皮细胞的腺癌。多见于肾之两极，尤以上极更为多见。一般单发。肿瘤常有出血，坏死和钙化区，呈多彩状。组织学上以透明细胞癌最常见，其次为颗粒细胞癌。

（3）血管平滑肌脂肪瘤：是肾脏最常见的非上皮源性良性肿瘤。上皮性血管平滑肌脂肪瘤有时与分化差的肾细胞癌难以鉴别，HMB45作为前者的较特异性标志物有助于鉴别诊断。

（4）肾母细胞瘤（Wilms’瘤）：是肾胚基来源的肿瘤。主要发生于儿童。通常为单侧，镜下可见原始的肾小球样和肾小管样结构，周围为间叶组织来源的梭形细胞基质。

7.女性生殖系统

（1）外阴尖锐湿疣：主要是由人乳头状瘤病毒（HPV）6型及Ⅱ型感染引起的良性疣状物。多数通过性接触传播。肉眼典型病例呈多个小而尖的乳头。镜下上皮增生呈乳头状，表面鳞状上皮呈不全角化及轻度角化过度。棘细胞增生，其中可见多少不等的空泡状细胞。可通过药物、电灼、冷冻及激光疗法治疗。

（2）子宫颈癌

①常见组织学分类：鳞状细胞癌；少见类型：腺癌，小细胞癌。

②子宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，cervical intraepithelial neoplasia，CIN）：宫颈上皮内瘤变（即宫颈鳞状上皮不典型增生）可分为三级：CINⅠ级：异型细胞局限于上皮层的下1/3；CINⅡ级：异型增生的细胞累及上皮层的1/2或≤2/3；CINⅢ级/原位癌（carcinoma in situ）：异型增生的细胞超过全层的2/3或累及上皮全层。

③子宫颈早期浸润癌：提示癌细胞形成浅表性浸润，浸润深度≤0.5cm；浸润范围≤0.7cm。

（3）子宫体常见肿瘤类型：子宫内膜癌；子宫内膜间质肿瘤；子宫平滑肌肿瘤；上皮和间叶混合性肿瘤（恶性中胚叶混合瘤）。

（4）卵巢肿瘤

①组织学分类主要分为四类：表面上皮性肿瘤；性索-间质肿瘤；生殖细胞肿瘤；继发性肿瘤（非特异性肿瘤）。

②交界性肿瘤及常见类型：肿瘤根据其不同的生物特性分为良性、恶性和交界性。性质介于良性、恶性之间的肿瘤被定义为交界性肿瘤，在卵巢肿瘤中是一类独立的类型，具有其不同于良性和恶性肿瘤的特殊组织形态学、生物学行为和临床预后。常见的组织学类型：浆液性交界性囊腺瘤；黏液性交界性囊腺瘤。

③常见的生殖细胞肿瘤：畸胎瘤；胚胎性癌；卵黄囊瘤（内胚窦瘤）；无性细胞瘤；绒毛膜癌。

④常见的性索-间质肿瘤：颗粒细胞瘤；卵泡膜细胞瘤；男性细胞瘤（sertoli-leydig cell tumour）。

⑤常见的继发性肿瘤：转移性癌（krukenberg tumour）。

8.乳腺

（1）乳腺肿瘤的组织学分类（WHO，2002）

①乳腺浸润性癌；

②癌前病变；

③良性上皮性病变；

④肌上皮病变；

⑤间叶性肿瘤；

⑥纤维上皮性肿瘤；

⑦乳头肿瘤；

⑧恶性淋巴瘤和转移性肿瘤；

⑨男性乳腺肿瘤。

（2）与乳腺癌诊治和预后相关的标志物及其意义

有关乳腺癌研究的重要进展之一就是认识到肿瘤组织内的激素受体与激素治疗以及化疗有着密切关系。研究发现，雌激素受体的存在与组织学特性相关：核分级高，组织学分级低，无肿瘤坏死，肿瘤间质弹性纤维增生明显。

①雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）：随着乳腺癌诊治研究的进展，不断创新的综合治疗方案和个性化治疗新策略已经取代了以手术治疗为主的方式。与之同步开辟的肿瘤诊断病理学未来研究新领域，将进入到肿瘤的功能表达和基因分型。目前研究表明，肿瘤组织中ER或PR的表达情况在乳腺癌的治疗中起着举足轻重的作用。ER或PR阳性，应首选内分泌治疗。他莫昔芬（TAM）的疗效只与ER相关，而与病人月经状况、淋巴结有否转移无关。如果ER阳性，在化疗的基础上加用TAM能进一步提高疗效，降低死亡率。

②C-erbB2（her-2的单克隆抗体）：为乳腺癌预后相关标志物，C-erbB2阳性提示对CMF方案（CTX+MTX+5-FU）及TAM耐药，预后差。乳腺癌患者中her-2/neu基因扩增或过度表达的有20%～30%，其无病生存期明显较短。目前，针对her-2的单克隆抗体高表达患者的Herceptin，临床取得明显疗效，并进一步证明与单用化疗比较，化疗加Herceptin能明显提高疗效。

（3）癌前病变（precursorlesions）

①小叶肿瘤：即小叶原位癌。

②导管内增生性病变：导管上皮增生；导管不典型增生；导管原位癌（DCIS）。

③微浸润癌。

④导管内乳头状瘤：导管内乳头状瘤；导管内乳头状癌；囊内性乳头状癌。

9.男性生殖系统

（1）精原细胞瘤：是起源于睾丸原始生殖细胞，为睾丸最常见的肿瘤。常为单侧发生。发生于隐睾的几率较正常位睾丸高几十倍。本瘤为低度恶性。肉眼肿瘤切面为鱼肉状。镜下典型的精原细胞瘤有瘤细胞形态结构单一和间质内有淋巴细胞浸润两个特征。本瘤对放射治疗高度敏感。淋巴道转移较常见。

（2）前列腺癌：多发生于60岁以上的老年人，病因可能与雄激素作用有关。早期多发生于前列腺外区。组织学上97%为腺癌，少数为移行细胞癌和鳞状细胞癌。有人采用Gleason分级法对其进行分级。前列腺癌可产生酸性磷酸酶和前列腺特异性抗原（PSA），临床上常以此作为前列腺癌的检测指标。

（3）淋巴瘤：睾丸属于结外淋巴瘤的常见部位之一，非霍奇金淋巴瘤（NHL）也是较常见的睾丸恶性肿瘤之一。与精原细胞瘤的组织学图像虽同属于小细胞肿瘤，但残存的曲细精管结构以及淋巴瘤的特异性抗体（通过免疫组化染色方法）有助于鉴别诊断。

10.内分泌系统

（1）内分泌器官常见肿瘤

①甲状腺髓样癌；

②肾上腺嗜铬细胞瘤；

③胰岛细胞瘤；

④副神经节瘤。

（2）弥散神经内分泌系统的概念（dispersed or diffuse neuroendocrine systcm，DNES）

弥散神经内分泌系统肿瘤产生生物胺或多肽激素，导致机体内分泌紊乱症状：如类癌、神经内分泌癌、嗜铬细胞瘤、副神经节瘤等。某些恶性肿瘤具有分泌两种以上异位激素的功能，属于非内分泌肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，其机制可能与瘤细胞内基因异常表达有关。

（3）副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome）及其临床意义

由于肿瘤的产物，包括异位激素产生或异常免疫反应，包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉积等或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。这些表现不是由于原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的，而是通过上述途径间接引起，有时这些综合征可以表现得非常明显而造成严重后果。认识此种综合征的临床意义：①可能是某些隐匿肿瘤的早期表现，以利于早期发现早期治疗。如类癌综合征提示甲状腺髓样癌。②相关综合征的减轻预示肿瘤的疗效。

11.皮肤系统

（1）Bowen病：本病系表皮内癌，故又称皮肤鳞状上皮原位癌。多见于中年以上的人，可发生在身体任何部位。镜下表皮角化过度，常有角化不全，棘层肥厚，表皮突增宽并延长。表皮层内异型的病变细胞分布于全层或近乎全层，基底膜完整无损。

（2）皮肤鳞状细胞癌：皮肤鳞癌大多为日光诱发的。组织学类型包括梭形鳞状细胞癌、腺样鳞状细胞癌和疣状癌。

（3）皮肤基底细胞癌：基底细胞癌是皮肤癌中最常见的类型。它主要见于日光暴露皮肤的毛囊皮脂腺单位。组织学可分为实性、囊性、腺样、角化性、色素性、浸润性、硬化性等型。另外还有表浅型基底细胞癌、基底细胞鳞状细胞癌、颗粒性基底细胞癌、透明细胞基底细胞癌和纤维上皮性瘤。

（4）乳腺外Paget病：其特点是皮肤表皮内出现有腺上皮分化特点的恶性上皮细胞，几乎总伴有小腺和/或毛囊受累。最常见于大阴唇、阴囊和会阴部。镜下可见大而浅染的空泡状肿瘤细胞位于基底层上。与乳腺Paget病相反，肿瘤细胞黏液染色常呈阳性。免疫组化染色CmA，CEA标记阳性。

（5）恶性黑色素瘤：是一种高度恶性的肿瘤，多发于皮肤。好发于30岁以上的成人，儿童罕见。恶性黑色素瘤的类型较多，其临床表现各异。包括两大类：原位恶性黑色素瘤和侵袭性恶性黑色素瘤。前者包括恶性雀斑样痣和浅表扩散性原位黑素瘤。后者又分为恶性雀斑样痣性黑色素瘤、浅表扩散性黑素瘤、肢端雀斑样痣性黑素瘤和结节性黑素瘤。对恶性黑色素瘤的组织学诊断除了作出是否为恶性黑色素瘤外，还要作出分型并观察其侵袭程度。

①常见发病部位：体表暴露部位的皮肤；鼻腔、口腔黏膜；阴道黏膜。

②诊断及鉴别诊断：诊断依据发病部位的局部特征，组织学形态特征，结合特异性标志物（HMB45，S-100，Vimentin）或组织化学染色（黑色素）。鉴别诊断除其他类型肉瘤外，还包括未分化癌或低分化癌。

（6）Kaposi氏肉瘤：Kaposi氏肉瘤在地中海盆地相对常见。近年来随着艾滋病人群和其他类型免疫缺陷患者的增多，发病率有所上升。经典的Kaposi氏肉瘤表现为起于足和小腿的皮肤多发性蓝色斑块或结节。镜下典型的特征是梭形细胞形成含有红细胞的裂隙。免疫组化FVⅢ相关抗原，CD34可阳性。

（7）蕈样霉菌病：属于T细胞恶性淋巴瘤的一个临床病理亚型。大多发生于成人。传统上分为3期，包括红斑期，斑块期和肿瘤期。镜下真皮内见异型淋巴细胞，可以侵入表皮形成Pautrier氏脓肿。病变一般可以持续多年，临床过程与组织学表现明确相关。

12.骨关节系统

（1）骨肿瘤组织学分类：根据不同组织来源和性质，主要分为良性、恶性两大类。如表4.2所示。

表4.2　骨肿瘤组织学分类

（2）骨肉瘤：它是指肿瘤细胞能直接形成肿瘤性类骨组织或骨组织的恶性肿瘤。是原发性骨恶性肿瘤中最常见者。最多见于11～20岁人群。多见于四肢长骨。X线照片可显示Codman氏三角。镜下肿瘤细胞直接形成肿瘤性类骨组织或骨组织，是诊断骨肉瘤的最重要的组织学依据。它是高度恶性肿瘤，生长迅速，预后较差。Ewing肉瘤：是骨和软组织的小细胞肿瘤，属于统称为原始神经外胚层肿瘤家族成员之一。骨的Ewing肉瘤常见于5～20岁患者，最常发生于长骨，典型的Ewing肉瘤X线表现皮质增厚，髓腔变宽，随病变的进展出现洋葱皮样表现。镜下含实性成片的小细胞，胞界不清。组织化学PAS染色阳性。免疫组化染色波形蛋白，O13阳性。

（3）滑膜肿瘤：

①色素绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）：又称为腱鞘巨细胞瘤，虽然属于滑膜和腱鞘的良性肿瘤，但具有局部侵袭性，侵蚀关节，而且大约有1/5病例局部复发。常见于手部和膝部的关节滑膜，一般局限于一个关节或腱鞘，偶见多部位受累。非常罕见的恶性变已有报道。

②滑膜肉瘤（synovial sarcoma）：高度侵袭性肿瘤。目前尚未证实其与正常滑膜组织的关系。组织学上，身体内没有其他的肿瘤相似于滑膜肉瘤的双相性分化特征，在免疫组化和超微结构上明显是上皮源性，而且腺性成分的总体百分比和细胞核分裂率决定了显著的生存差别。

13.软组织系统

（1）软组织肿瘤组织学分类

根据不同组织来源分类：纤维组织细胞肿瘤，脂肪组织肿瘤，血管和淋巴管肿瘤，平滑肌肿瘤，横纹肌肿瘤，滑膜组织肿瘤，外周神经肿瘤，以及多潜能间叶组织肿瘤，等等。

（2）常见的恶性肿瘤

①恶性纤维组织细胞瘤（MFH）：MFH是一种多形的梭形细胞肉瘤，多见于成人四肢深部软组织。瘤细胞没有显示专一而独特的分化方向。典型的结构由多形的梭形细胞、巨细胞、黄色瘤细胞和炎症细胞混杂呈无定向排列。车辐状结构常常是灶性的，亦可不出现。根据组织学结构的不同分为四个亚型：多形性恶性纤维组织细胞瘤；黏液型恶性纤维组织细胞瘤；巨细胞型恶性纤维组织细胞瘤；炎症型恶性纤维组织细胞瘤。免疫组化染色：波形蛋白，1-AT，1-ACT可显示阳性。

②横纹肌肉瘤：横纹肌肉瘤主要好发于婴幼儿和小儿，亦可见于青壮年，45岁以上极为罕见。横纹肌肉瘤不同的组织类型与发生部位有密切关系。组织类型为：①胚胎性横纹肌肉瘤；②梭形细胞横纹肌肉瘤；③葡萄状肉瘤；④腺泡状横纹肌肉瘤；⑤多形性横纹肌肉瘤。免疫组化染色结蛋白、特异性肌动蛋白和肌红蛋白可显示阳性。

③恶性外周神经鞘瘤（MPNST）：MPNST是指起源于神经或继发于神经纤维瘤或显示不同程度的神经鞘细胞分化的梭形细胞肉瘤。多发生于成年人。肿瘤几乎可发生于身体任何部位。大多数肿物起源于神经干，多位于深部组织。镜下组织形态十分复杂多变，且又缺乏特征性。免疫组化S-100可显示阳性。

④脂肪肉瘤：组织学分为四组主要的亚型：非典型性脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤；去分化的脂肪肉瘤；黏液样型脂肪肉瘤；多形性脂肪肉瘤。

（3）常见的瘤样病变

①结节性筋膜炎：结节性筋膜炎是软组织中最常见的瘤样病变。临床上肿物生长快，1～2周后即出现小肿块，部分患者病变处疼痛。绝大多数为单结节。发生于浅筋膜。多见于成年人，20～30岁为高峰期。上肢前臂最多见。镜下成分包括增生活跃的不成熟的纤维母细胞、不同程度增生的胶原纤维和新生的毛细血管和炎症细胞。免疫组化波形蛋白和肌动蛋白阳性反应。

②侵袭性纤维瘤病：在成人，侵袭性纤维瘤病与低度恶性纤维肉瘤的区分是基于核分裂相数：＞5/10HPF可做为诊断高分化纤维肉瘤的标准。先天型和婴儿型纤维瘤病，一般细胞丰富，核分裂相活跃，形态类似纤维肉瘤。近期有文献报道该病被证实为克隆性增生，因此或许是肿瘤性的。

（4）常用的肿瘤鉴别诊断标志物

常用的肿瘤鉴别诊断标志物如表4.3所示。

表4.3　常用的肿瘤鉴别诊断标志物