颈淋巴结转移癌

第十二节　颈淋巴结转移癌

一、应用解剖

颈淋巴结可分浅层与深层两组。通常浅层淋巴结很少有肿瘤转移，淋巴结原发性及转移性肿瘤多见于深层淋巴结。颈深淋巴结在颈深浅层与颈深深层筋膜之间，椎前筋膜后无淋巴结。颈部淋巴结分区划分规定如下。第Ⅰ区，包括颏下区及颌下区淋巴结；第Ⅱ区，为颈内静脉淋巴结上组；第Ⅲ区，为颈内静脉淋巴结中组；第Ⅳ区，为颈内静脉淋巴结下组；第Ⅴ区，为枕后三角区或称副神经淋巴链；第Ⅵ区，为内脏周围或前区淋巴结，包括环甲膜淋巴结、气管及甲状腺前淋巴结、气管食管间淋巴结（沿喉返神经）。咽后淋巴结也属这一组，这一区两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。

二、诊断

（一）影象学诊断

B型超声诊断，CT或MRI检查发现颈部淋巴结的准确率明显优于临床触诊，可以检出50%～70%由临床漏诊的隐匿性转移淋巴结。

（二）穿刺活检与切取活检

目前细针穿刺细胞学检查阳性率较高，应首选应用。上呼吸道消化道、内腔镜检查，鼻咽、口咽、下咽常规内腔镜检查，应用于原发不明颈部转移癌患者，检查原发灶。单独下颈部或锁骨上转移癌（绝大多数在左侧锁骨上）应注意锁骨下的胸、腹、盆腔、下肢等原发灶的转移。

三、治疗

（一）放射治疗

放疗的适应证：对于原发灶采用放疗的N₁期（1～3cm）或分化差的癌，病人年龄大，一般情况差者，或拒绝手术，可考虑进行单纯放疗，放疗后残存灶作挽救性手术；原发灶不明（隐性原发灶）的颈部转移性癌，一方面治疗颈部转移病变，同时也可能消灭隐性原发病变；N₂～N₃期，或病理证实颈部多区或多个淋巴结转移，肿瘤侵透淋巴结包膜，手术安全界不够或残存，加放疗可明显提高局部控制率；肿瘤较大、固定，手术切除困难者，先放疗，如果肿瘤缩小，争取外科手术，否则行姑息性单纯放疗。

（二）手术治疗

无临床可确诊的淋巴结转移时，一般采用分区性颈清扫术式；有临床可确诊的淋巴结转移时多采用根治性或改良性颈清扫术。颈清扫术归纳为4类：根治性（经典性）颈清扫术-全颈清扫术（I～V区）。改良性颈清扫术-为全颈清扫术，但保留以下一个或一个以上的结构：胸锁乳突肌、颈内静脉或副神经。分区性（局限性）颈清扫术，与全颈清扫术比较，保留一个或更多分区不做的颈清扫，可分为4个亚类：

1.肩胛舌骨肌上清扫术（I～Ⅲ区）。适用于口腔或口咽肿瘤N₀或N₁病例。

2.侧颈清扫术（Ⅱ～IV区）。适用于喉癌和下咽癌N₀-N₁病例。

3.前颈清扫术（VI区）。除甲状腺癌N₀以外，通常不单独使用。

4.后侧颈清扫术（Ⅱ～V区）。用于颈后头皮癌等颈转移，同时清扫枕部及耳后淋巴结。

5.扩大根治性颈清扫术（extended radical neck dissection）。手术超出原常规颈清扫范围，包括平常不清扫的淋巴结如上纵隔淋巴结，及其他软组织切除，如颈总动脉切除等。

颈淋巴结清扫术的适应证：

①头颈部原发灶属于易于有潜在淋巴结转移的病例，如舌癌、声门上型喉癌等，虽无临床淋巴结转移癌（N₀），仍可考虑做分区性颈清扫手术。②头颈部恶性肿瘤，一侧或双侧颈部有转移淋巴结（N_1-2），原发灶可以手术或放疗控制者；对N₃病例及转移淋巴结已有固定者，除颈部手术外，应考虑加用放疗或化疗；颈部转移癌（转移癌先出现在上中颈部，病理为鳞癌或腺癌），原发不明，可能为头颈部原发，可以做颈清扫手术，配以放疗、化疗，治疗后密切观察原发灶出现的可能性。③头颈部原发肿瘤，放疗后颈部残存或复发，原发灶已控制或可控制者。④甲状腺乳头状腺癌或滤泡状腺癌，有颈部及全身转移，计划用核素治疗者。