头颈肿瘤手术缺损的Ⅰ期修复

第十三节　头颈肿瘤手术缺损的Ⅰ期修复

随着各种以知名血管为蒂的皮瓣、肌皮瓣、肌皮骨瓣及胃肠脏器等的转移修复的应用的飞速发展，头颈肿瘤根治性切除后的较大或大的缺损及各种复杂的复合缺损常需要修复。通常使用的修复手段有以下方面。

一、胸大肌肌皮瓣

为头颈肿瘤术后缺损一期修复最主要的手段之一，临床以带蒂转移最为常用。

胸大肌肌皮瓣的优点：其供血血管解剖较恒定，血供可靠，成活率高；皮瓣切取面积大，可供修复较大面积缺损，肌肉组织量大，可供填塞死腔；血管肌肉蒂较长，转移灵活，同时皮瓣可向第6肋以下延长，可修复眶区高度以下任何部位；可制折迭瓣修复洞穿性缺损；不需更换手术体位，可和原发灶手术同时进行，缩短手术时间；胸大肌可携带一段第5或第三肋骨或胸骨，可在修复口内缺损的同时，修复下颌骨缺损；供区创面可直接拉拢缝合，不需植皮。缺点：前胸壁遗留较长切口瘢痕，影响美观；若皮瓣较大时，无法避免切取部分乳房，对女性患者将造成明显畸形；较肥胖或胸大肌很发达的患者，有时该瓣显得过于臃肿

二、临床应用范围

可用于颈部较大面积的皮肤缺损；全舌或近全舌切除后的修复；较大舌根缺损；较大的口咽侧壁缺损；口腔洞穿性缺损（应用胸大肌折迭瓣）；面部或腮腺区较大面积皮肤缺损；下咽缺损（包括全周缺损）；颈部和颌面部皮肤放射性坏死的修复；较大咽瘘的修复。

（一）颏下岛状皮瓣

该皮瓣的应用为口内及面部缺损的修复增加了一个新的供区源。

优点：就近取材，创伤小；供区可直接拉拢缝合，不遗留明显瘢痕，对外观影响小；皮瓣较薄。

缺点：颌下有淋巴结转移时不能应用；皮瓣面积相对较小；皮瓣的坏死率相对较高（20%左右）。

应用范围：口底及半舌体缺损；颊黏膜缺损；磨牙后三角缺损；半侧软腭缺损；面部皮肤缺损；非全周性下咽颈段食管缺损；下唇缺损。

（二）吻合血管的前臂桡侧皮瓣

该瓣已成为修复头颈部缺损的最常选用的游离皮瓣。

优点：蒂血管长且口径粗，易于吻合，成活率高；血管解剖恒定，位置表浅，易于切取；皮下脂肪少，皮瓣薄而柔软，利于造型；皮瓣切取可与肿瘤切除同时进行，节约手术时间。

缺点：供区创面需植皮，在前臂部供区造成一定畸形，年轻女性不易接受；和其他吻合血管的组织瓣一样，缺损区附近需具备受区血管条件，且吻合血管较带蒂转移瓣费时。

应用范围：该瓣薄、质较软、易造形，所以其应用范围相当广泛。半舌或次全舌缺损；颊黏膜缺损；口底缺损；全软腭再造；全上唇或全下唇再造；口咽下咽后壁缺损（保留喉）；下咽全周缺损；全鼻再造。

（三）吻合血管的髂骨瓣

1.优点：蒂血管直接发出分支营养髂骨髓，且髂骨为骨髓供血，血循环丰富，移植后，成活率高，抗感染能力强；取瓣时不需变更体位，可与原发灶手术同时进行，缩短手术时间；供区隐蔽，易于为患者接受；移植后与颌骨愈合快，吸收少；可切取较厚的骨块，有利于义齿修复。

2.缺点：切取骨块的长度不如肋骨、腓骨；若应用旋髂深血管为蒂的髂骨皮瓣，其皮瓣血供弱，常需同时另外吻合旋髂浅动静脉。

3.应用范围：主要适用于下颌骨体部，特别是半侧体部缺损，亦可用于半侧下颌骨（包括升支）缺损。

（四）吻合血管的空肠游离移植

1.优点：游离空肠移植重建下咽及颈段食管和各种皮瓣重建比较，术后吞咽功能恢复快，食物通过顺畅，吻合口瘘发生率低；和胃上提及结肠转移比较，游离空肠移植手术创伤小，手术死亡率低，且术后胃肠功能基本不受影响；游离空肠移植能够修复上界很高的咽部缺损。

2.缺点：空肠系膜静脉壁很薄，要求具备较高的血管吻合技术；手术较费时；移植空肠有3%～10%坏死率。

（五）腓骨游离组织瓣移植术

腓骨瓣包括腓血管蒂，腓骨和皮肤等。近年广泛用于口腔颌面部临床。腓骨的血液供应来自腓动脉，它是胫后动脉的一个分支，腓动脉的一个营养分支动脉在腓骨中1/3进入骨内，另有两条伴行静脉。皮肤的血供来自腓血管的2～3条穿支，走行在腓骨表面，邻近腓骨的远中1/2或1/3，皮肤范围可达16×12厘米。腓骨瓣通常可提供25厘米长的骨段，但要保留腓骨下方4～10厘米，以保持踝关节的稳定。

1.适应证：任何长度的下颌骨缺损；复合缺损，即伴有舌、口底、牙龈、口咽侧壁和皮肤缺损。

2.优点：骨组织长，骨皮质坚强；皮岛可同时修复口腔黏膜缺损；可带拇长屈肌或比目鱼肌增加组织量。血管蒂可通过去除近端腓骨来增加长度。

3.缺点：明显的下肢血管疾病，不能利用；一般需要骨切开和塑型，供区瘢痕不十分隐蔽，还可能需要植皮。男性可能毛多。

（六）股前外侧皮瓣

穿支血管起源于旋股外侧动脉降支，与股神经分支相伴下行。穿支血管向外侧穿过股外侧肌，提供大腿前外侧的皮肤和皮下脂肪血液供应，供血范围上界达股骨大转子水平，下界至骸骨上3cm平面。穿支提供血液的方式有两种：①肌皮穿支，占60%～80%；②肌间隙皮穿支，占20%～40%。外侧动脉降支的蒂长约12cm，近端血管外径平均2.1mm。与旋股外侧动脉降支伴行的是一对同名静脉，近端血管外径平均2.3mm，回流到股静脉或股深静脉。股外侧皮神经经腹股沟韧带深面下行于阔筋膜张肌的前缘，由此分出许多前后小皮神经，可作为大腿前外侧皮瓣的感觉神经。