第四节 滋养细胞肿瘤
滋养细胞肿瘤是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，一般分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。
一、葡萄胎
葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，其间借蒂相连成串，状如葡萄，也叫水泡状胎块。特点：病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，也不发生远处转移。可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。
（一）病因
葡萄胎发生原因迄今不明，假说很多，但只能解释部分现象。
由于葡萄胎多见于亚洲各国，有人认为可能和种族因素有关；营养状况，如：饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素、动物脂肪，以及社会经济因素是可能的高危因素；也有不少作者认为葡萄胎与病毒感染有关；内分泌失调及孕卵缺损：有的作者认为葡萄胎的发生与卵巢功能衰退有关，故多见于大于40岁的妇女；更多的作者认为其发生与孕卵的异常有关；前次妊娠有葡萄胎史；细胞遗传因素：完全性葡萄胎的染色体基因均来自父系，但其线粒体DNA仍为母系来源。90%的完全性葡萄胎染色体核型为46XX；10%的为46XY。部分性葡萄胎染色体核型90%以上为三倍体，最常见的是：69XXY，69XYY。
（二）病理特点：
完全性葡萄胎：绒毛不同程度的水肿扩张；绒毛轮廓规则，滋养细胞增生；间质水肿或间质内胎源性血管消失；无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。
部分性葡萄胎：仅部分绒毛水肿；绒毛轮廓不规则，滋养细胞增生程度较轻，且局限于合体滋养细胞；常合并胚胎或胎儿组织；间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。
（三）临床表现
1.完全性葡萄胎
（1）停经后阴道流血：反复阴道流血，如在排出的血液中见到小水泡则诊断即可确立。
（2）子宫异常增大、变软：HCG异常升高，子宫大于停经月份；但亦有近一半的患者子宫相当于停经月份或小于停经月份。
（3）腹痛。
（4）妊娠剧吐及妊娠期高血压疾病征象。
（5）卵巢黄素化囊肿：常在葡萄胎清除后2～4个月自行消失。
（6）甲状腺功能亢进征象：约7%可出现，常HCG异常升高，T3、T4升高。
2.部分性葡萄胎：与完全性症状相似但较轻。
3.转归：完全性：子宫局部侵犯和远处转移的发生率为15%和4%。部分性：一般不发生转移，约有4%发展为持续性滋养细胞疾病。
4.高危因素：
（1）HCG>100 000U/L；
（2）子宫体积明显大于相应月份；
（3）卵巢黄素化囊肿直径>6cm；
（4）年龄大于40岁；
（5）重复性葡萄胎；
（6）病理类型以小葡萄为主；
（7）第二次刮宫滋养细胞仍有高度增生。
（四）诊断与鉴别诊断
1.诊断：
HCG：正常妊娠在孕10～12周HCG达到高峰，而葡萄胎通常高于正常妊娠的HCG值，并且在停经12周以后持续上升。
B超：子宫可明显大于停经月份；但无妊娠囊或胎心博动；宫腔内充满无数小的低回声及无回声区，形如雪花，又名落雪征；部分性葡萄胎可见由水泡状胎块所引起的超声改变及胎儿或羊膜腔，胎儿常合并畸形。
2.鉴别诊断：
完全性葡萄胎：HCG染色均匀一致强阳性，而胎盘碱性磷酸酶局灶阳性；
部分性葡萄胎：与完全性的染色特征相反。
（五）临床处理
一经诊断，应尽快予以清除。患者情况稳定，尽快及时清除宫腔内容物；一般选用吸宫术，组织大部分排出、子宫缩小后可改用刮宫；应用缩宫素应在充分扩张宫颈开始吸宫后；子宫<12周可一次刮净，>12周或一次刮净有困难可于一周后行第二次刮宫术，一般不主张进行第三次刮宫术；选取近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织行病理检查。
卵巢黄素化囊肿的处理：一般在清除宫内容物后会自行消退，不需处理；急性扭转可在B超下穿刺吸液；若发生坏死，则需作患侧附件切除。
预防性化疗：对于有高危因素或随访困难者，可行单一药物、一疗程的预防化疗；部分性葡萄胎一般不做预防性化疗。
子宫切除：不做常规处理；对于＞40岁、有高危因素、无生育要求者可切除全子宫，保留卵巢；子宫＜14周者可直接切除子宫。
随访：必须严格避孕一年。首选避孕套，也可口服药物，一般不用宫内节育器。
二、侵蚀性葡萄胎
侵蚀性葡萄胎简称侵葡，是指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，多数仅造成局部侵犯，仅4%并发远处转移，预后较好。多数侵葡发生在葡萄胎排空后6个月内。
（一）病理特点
子宫肌壁内有水泡样组织，宫腔内可有原发灶也可没有原发灶；子宫表面可见紫蓝色结节；可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良；可有出血、坏死。
（二）临床表现
1.阴道流血：为侵葡最常见的症状，葡萄胎清宫术后持续不规则流血，或月经恢复正常数月后又流血，要高度警惕侵葡的可能。
2.子宫复旧不全或不均匀性增大：葡萄胎排空后4～6周未恢复。
3.卵巢黄素化囊肿。
4.腹痛。
5.咳血：葡萄胎后患者若出现痰中带血丝，要警惕肺转移。
6.其他少见症状：如妊娠高血压；阴道转移所致出血；脑转移所致剧烈头疼等。
（三）诊断
侵葡多发生于葡萄胎清除后的半年以内。根据阴道流血、腹痛和腹部包块、咳血等临床症状及HCG、B超、胸片、CT或MR等辅助检查，可明确诊断。
葡萄胎清除后如HCG滴度下降后又上升，或持续2～3周仍不持续下降，或持续8～12周不能恢复至正常值，应考虑已发展为侵葡的可能。
治疗：同绒癌。
三、绒毛膜癌
（一）流行情况
绒毛膜癌可继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。50%继发于葡萄胎之后，25%继发于流产后，22.5%继发于足月妊娠后，2.5%发生于异位妊娠后。继发于葡萄胎者大多在一年后；继发于流产和足月妊娠者50%在一年内。
（二）病理特点
肿瘤无固定形态，与周围组织分界清、海绵样、暗红色，伴出血坏死；滋养细胞不形成绒毛或水泡样结构，成片高度增生，广泛侵及肌层，出血坏死明显；肿瘤中不含间质和自身血管。
（三）临床表现
最常见临床症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续不规则出血，量多少不定。妇检时常常发现宫旁两侧子宫动脉有明显搏动，有时可触到猫喘样血流感觉。
转移部位依次为：肺、阴道、盆腔、肝和脑。
1.肺转移：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难；
2.阴道转移：常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节；
3.肝转移：不良预后因素；
4.脑转移：预后凶险，为主要的致死原因。
（四）诊断
1.临床诊断：病史及临床症状。
2.HCG：葡萄胎排空后9周以上，流产、足月产、异位妊娠4周以上HCG水平高。
3.X线胸片：肺转移，典型表现为棉球状或团块状阴影。
4.组织学诊断：只要有绒毛结构，即为侵葡；绒癌患者没有绒毛结构。
5.侵葡和绒癌的鉴别：
（1）前次妊娠性质：继流产（包括宫外孕、稽留流产和人工流产）或足月产（包括早产）发生恶变的，几乎全为绒癌；继葡萄胎后发生恶变的，则可能是侵葡，也可能是绒癌。
（2）葡萄胎排出时间：葡萄胎排出在6个月内，多为侵葡；（3）葡萄胎排出在12个月以上者，多为绒癌；
（4）葡萄胎排出在6～12个月的，则两者可能各占一半。
（五）临床分期
Ⅰ期病变局限于子宫；
Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）；
Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变；
IV期所有其他转移。
（六）治疗
化疗为主，手术和放疗为辅。
1.化疗
（1）一线药物：MTX、Act-D、KSM、5-FU、CTX、VCR、VP16。（2）化疗方案：
Ⅰ期通常选用单药治疗；Ⅱ～Ⅲ期选用联合化疗；
Ⅳ期强烈联合化疗（如CmA-CO）。
（3）疗效判断：在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少一个对数；
2.手术
（1）子宫切除：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔出血。
（2）肺切除：多次化疗未能吸收的耐药孤立病灶
（杨 青 宋立梅 张喜芹 李晓华 石灵绯 王 燕 王雪岩 刘丽丽 江 蕾 阚晓晴 段秋玉 韩传萍）
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