问题的沉思

三、问题的沉思

道德与法律的冲突是当前医疗活动中经常遇到的十分棘手的问题，能否正确地处理这一冲突，不仅影响着公正执法，也影响着医患关系的和谐。由于当前对道德与法律冲突问题的研究尚没有给予高度的重视，致使在实践上解决此类冲突的理论相对缺乏。如何调适、克服道德与法律的冲突，如何构建道德与法律冲突后的补救机制，如何引导人们正确地看待道德与法律的冲突等问题，都需要我们从理论上加以研究和探讨。因此，对医疗活动中道德与法律冲突问题的研究，应当成为当前和今后医学伦理学与卫生法学研究的重点之一。

1.关于道德与法律冲突的实质

道德与法律都涉及到权利和义务两个相互关联的范畴，权利和义务与人们的利益密不可分，而人的利益需求各不相同，在面对利益冲突时，个人或组织可能会选择道德标准而放弃法律标准，也可能会选择法律标准而放弃道德标准，也就是说，人们总是倾向于选择符合自身利益的标准和行为。因此，道德与法律的冲突，实质上是个人的不同利益需求之间、个人与个人之间、个人与组织之间、组织与组织之间的利益冲突，是不同利益主体依据不同的社会准则主观选择的结果，利益是一切矛盾和冲突的根源。北京朝阳医院之所以在患者家属拒绝手术签字的情况下不实施手术，其根本的原因在于实施手术可能会给医院带来不利的风险，增加的医院的责任。当然，不实施手术必然会给患者产生伤害。在这里，道德与法律的冲突实质上表现为医患双方利益的冲突。

在当前医疗活动中，导致利益冲突的原因多种多样，不可否认经济因素是根本性的首要的因素，其他非经济因素如理想、安全、偏爱、恐惧等也可能引起利益冲突。^［3］因此，要避免或减少道德与法律之冲突，不仅需要调适人们的经济利益，还需要提升人们的道德理想。面对利益冲突如何选择，是判断一个人或组织道德高尚、平庸与卑劣的最有效途径。只有勇于承担风险和责任，将他人利益、社会利益置于首位，而将自身利益于其后者才能够称得上高尚与崇高。但是，在当今价值取向多元化，道德追求现实化的市场经济条件下，我们不能渴求人人崇高，要尊重差异、包容多样，理想的道德目标和追求只能作为人们行动的统领及引导，不能作为判断道德是非的唯一标准。任何人都没有权利要求一个人为他人利益而牺牲自己的利益。只要医务人员履行了知情同意，患者或其家属不同意手术治疗，医务人员不实施手术，这并不违背法律。但是，符合法律的未必就符合伦理。伦理上的知情同意要求医务人员优先考虑患者的生命健康权利，当患者或其家属的知情选择对其生命健康不利，危及患者的生命安危时，医务人员需要勇于承担风险，充分发挥医务人员的特殊干涉权，竭力捍卫患者的生命健康权利。

2.关于对合情不合法问题的认识

无论从法律信仰还从道德信仰来看，“合情不合法”这一命题本身就是一个悖论。按照法律信仰者的观点，法是高于一切的，是公众意志的体现，无论一项法律条款有什么问题，在没有修改之前都必须加以维护，都应当无条件地遵守。否则，就是对公众意志的挑畔，是对违法行为的怂恿，是不道德的。同样，按照道德信仰者的观点，法律是道德的最底线，违反法律也就是超越了道德的最底线，当然也是不道德的。那么违法的行为何以可能符合道德、不合法何以合情？

笔者认识，要正确理解上述命题，必须首先承认法有善恶之分、优劣之别。如果某项法律规范是与“善”的道德标准、要求相冲突的，那么它必然包括恶的、劣的内容，甚至没有正确地反映道德的善，而且它将可能阻却行为人追求善的动机和诉求。逾越了这些恶的规范未必是件坏事。因此，当某人的行为符合道德而违背法律之时，我们不应一味地强调行为人的法律责任，应当理解行为人面临道德与法律冲突时的处境与无奈，思考有效的补救措施和机制，研究如何进一步修改和完善法律，而此需要国家和政府承担起应有的责任，对与道德相冲突的法律条款进行合理地、客观的解释和明示。如：近来国内关于部分医院为救治危重患者自行采血^［4］、实施“交叉换肾”^［5］等事件的报导，就属此类问题。

我国《献血法》及《医疗机构临床用血管理办法》明确规定，为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但必须符合以下情况：（一）边远地区的医疗机构和所在地无血站（或中心血库）；（二）危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施所不能替代；（三）具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体的条件。只有在以上应急用血条件同时具备的情况下，医疗机构才可临时采血。显然，这一规定不符合我国实际。因为边远地区医疗机构一般不具备规定要求的检验条件，具备检验条件的医疗机构一般不在边远地区，那么当这些机构为了抢救患者生命临时采血就可能会遭遇道德与法律的冲突，面临合情不合法的选择。同样，“交叉换肾”虽不符合我国的《人体器官移植条例》，但只要双方当事人完全自愿且不存在器官买卖关系，对他人及社会没有现实或潜在的危害，就合德、合情，应得到伦理的支撑和辩护。因此，在医疗活动中，当出现医务人员的救治行为合情不合法的现象时，作为政府思考如何进一步完善相关的卫生法律比单纯地追究医务人员的法律责任更加重要。否则，不利于医疗机构及其医务人员充分履行救死扶伤的人道主义宗旨，也不符合以人为本的价值导向。

3.关于对合法不合情问题的认识

所谓情，在此指人情，在我国这是一个使用频率极高的概念。它主要包括人伦亲情、人之常情、民间风情、特殊国情等含义。^［6］人伦亲情也就是血缘亲情及夫妻之情，是人性所固有的，保护人伦亲情的稳定和长久是法律的根本目的之一。人之常情是指人伦亲情之外的正常的个人情感，有时指一般人对于利益的正常需求或对于某种行为、思想的宽容。民俗风情主要指长期以来形成的民间风俗或传统习惯。特殊国情指国家特定的社会经济、政治、文化环境和条件等。无论前述哪种情况，都与道德密不可分。在医疗活动中，医务人员的行为不仅应当合法还应当合情，但关键在于二者发生冲突时，应当如何取舍？如：我国《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，都明确规定了对手术治疗的患者需要履行知情同意并签字，即使对急危重症患者也只有在患者本人无能力履行且其家属或代理人不在场时，才可以在未签字的情况下按照有关程序实施手术。依此规定，如果医务人员为了救治患者生命在患者及其家属未履行手术签字的情况下实施手术，即使技术上不存在过错也需要为其侵犯患者的知情同意权而承担责任。这一规定显然是不合人之常情的。试想：如果法律规定在急危重症及患者本人无法履行手术签字情况下，医疗机构及其医务人员为了救治患者生命可以实施手术，那么医务人员在救治过程中只要不存在技术上的过错就不需要承担责任。这样，医务人员就可以没有后顾之忧而一心赴救，将向善的动机转化实际的行动，充分地履行救死扶伤的职业宗旨。如：美国《医疗法：紧急施救手术法规》规定：“医生有权在病人面临生命威胁，或有导致身体残疾的危险时，在未得到病人同意以及未得到任何其他人准许的情况下，对病人实施救治。”在德国也有类似的规定，当患者没有判断能力和签字能力，但处于生命危急状态，不手术就会死亡时，医生必须实施手术救人，此时无需家属签字。它山之石可以攻玉，我们应当从道德与法律的冲突中借鉴他人的经验，完善有关的法律规定。当然，在合法不合情的情境中，并非一定都是法律本身的问题，也可能问题出在“情”上，是情、道德没有反映时代的进步和要求，背离了社会的客观需要，这就应大胆地舍弃传统的过时的道德观念，适应现实的法律。如：对于一个不可能出现生命复苏的濒死者，在家属同意的前提下放弃生命维持疗法以结束其苍白的生命，这并不违背法律，但与传统的生命神圣论及一心赴救的观念相背离。在该种“合法不合情”的情境中，需要完善的不是法律，而是我们传统的伦理，应当从现代生命神圣、生命价值和生命质量相统一的伦理视角来看待这一问题。

总之，在医疗活动中，当医务人员的选择存在合情不合法或合法不合情的情形时，既不应简单地否定法律，也不应简单地舍弃伦理，更不应盲目的谴责医务人员，而需要全面地、深入地分析问题的症结，只有这样才能找到解决道德与法律冲突的有效途径，更好地调适医患关系。

参考文献

［1］刘俊荣：《关于知情同意的伦理与法律意义之辨析》，《医学与哲学》，2005，26（9）：37。

［2］魏英敏主编：《新伦理学教程》，北京大学出版社，1993：432。

［3］魏屹东：《医疗活动中的利益冲突与道德判断关系分析》，《中国软科学》，2006，（12）：72。

［4］刘景峰：《要输血不要输掉生命和法理》，《医药经济报》，2007-09-14（D03）。

［5］中国新闻网：《海南一医院实施交叉换肾手术续：卫生部门将调查》［EB/OL］，（2008-01-10）［2008-01-27］.http://www.chinanews.com.cn/jk/kong/news/2008/01-10/1130191.shtml。

［6］任喜荣：《“伦理法”的内在矛盾及其解决》，《比较法研究》，2004，（3）：87。

（作者单位：南京大学哲学系）

【注释】

[1]该文为教育部人文社科项目（08JD720001）、广东省哲社规划项目（08C-04）、广州市社科联资助项目（08SKLY29）的阶段性成果。