我们可以做些什么

五、我们可以做些什么

假如有这样的一个机会，我们可以为改善医生的道德困境做一些努力的话，下面的一些步骤或许是必须的：

1.有必要修订医学生的传统培养计划

以生命和健康为唯一的价值出发点的传统的医学生培养与现代人权价值观有所矛盾，并使医生的职业修养与患者的个人选择之间的冲突剧烈化。传统的教育重点倾向于技术领域，而对如何人性地看待人，尤其是尊重患者选择这个问题上的人性化阐释和理解没有深入，以至于在这样的教育下成长起来的职业医师们视尊重患者为无奈的选择，而不是当代医学伦理的重要组成部分。

2.有必要明确对患者最佳利益的双重性进行规范化的明确

不同认知状态下的患者，最佳利益的实现是不一样的。一方面是尊重理性患者的自主选择；另一方面，当患者本人有所授权或意识障碍时，代理人或医生的决策必须符合“患者最佳利益”的客观标准。对后者而言，确认患者最佳利益的客观标准，即以生命和健康为出发点的医学标准，是避免纠纷和保护患者切身利益的关键所在。

3.有必要对代理人的顺序和权限进行明确的规范

我国目前对患者没有明确授权时医疗代理人的确定，规定以亲属作为知情同意的对象。因为亲属概念的模糊，导致要么参与决策的代理人过多，无法及时达成一致意见；要么互相推诿责任，无人参与决策，延误最佳的治疗时机。通过法律对代理人范围和顺序的明确规定将有助于减少上述分歧导致的种种恶果。

4.有必要明确医生在为患者进行相关医疗决策时的基本程序，或许可以为医生在事后获得充分的伦理辩护提供有效的依据

例如香港《医院管理局对维持末期病人生命治疗的指引》^［3］中就提到：

“当病人精神上无能力做出决定，并且没有家人可提供有关病人价值观即意愿的资料，医护小组在决定病人的最佳利益时，应要格外审慎，并应有两名医生参与讨论，然后才决定不提供或撤去维持生命治疗。”

程序上的完备既可以更好保障决策做出的科学性，也可以对医疗结果更有说服力。

5.有必要在医患间设立对相互都有说服力的中立机构作为二者分歧的缓冲地带

在香港，医疗纠纷诉诸诉讼的案例非常少，一个重要的原因是制度中为医患分歧设立了一系列的缓冲机制，医疗伦理委员会和医院管理局是其重要的组成部分。缓冲的意义在于通过第三方的斡旋，医患双方更清楚医疗中的分歧，化解矛盾和纠纷，增进相互理解；而不是一触即发地将问题扩大化和严重化，消耗双方的精力和加深双方的不信任。不过，这个缓冲机构必须具有相当的公信力和说服力，它不一定要具有实践中的政治权威，却需要具有人性意义上的沟通、倾听、解释和说服技巧。

在英美法系，法庭也是一个重要的缓冲机构，医生可以经由法庭的裁决在特定情况下超越代理人做出医疗决策。

6.有必要在特定条件下明确强化医生的异议权与决策权

当患者处于意识障碍的状态的时候，如果代理人违背患者最佳利益，医生应该有异议权。

目前我国在贯彻自主权方面出现了一些误区。以知情同意为例，一方面基于保护性医疗原则，事实上放弃对本人的知情同意，变为对家属的知情同意；另一方面，在患者意识障碍的时候，为了医生的自我保护，不敢对有损患者利益的代理人决策行使异议权。甚至在2008年6月由国内24个主要的大型医院、14个相关医疗科研机构共同修订后的《履行知情同意原则的指导意见》^［4］中，对意识障碍患者的代理人做出违背患者利益的决定时，医生所处的状态是消极和无奈的，其陈述为：“如执意坚持，则必须在知情同意书上注明，明确责任。”

假如医学实践的重点落在了医、患双方的责任划分，医学势必丧失它自始建立起来的为生命和健康负责的态度，丧失其一脉相承的爱人之心。这样的实践与其说是在为患者利益服务，不如说是陷入了既没有实现尊重患者的自主权目标也没有实现医学的生命健康的目标的自欺欺人的尴尬境地。