关于人类生物医学样本

三、关于人类生物医学样本

1.年青的伦理委员会面对传统教学和医院管理模式培训出的医学、科研及管理者和发达国家企业、研究机构。

我国医院伦理委员会起步较晚，伦理审查历史还不到十年，我们医院才四五年历史，他们均是接受中国传统的教育和培训，近两三代人没有经过系统的生命伦理学相关知识培训，医院的继续医学教育也没跟上，所以，人们对生命伦理学及相关法律常识普遍认识不足。

例1，卫生部虽出台了《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》、《人类遗传资源管理暂行办法》，但对临床研究和临床试验人类相关样本的管理细则暂还没有，因管理欠完善，导致人体样本采集、保存、转移、标本和数据的共享等方面的紊乱和损失。为维护人的尊严，营造良好的医疗和科研氛围，加强临床研究和临床试验人体样本管理，有效地保护我国人类生物医学资源和维护公共卫生安全，促进生物医学、分子生物学与基因工程的发展和国际交流与合作。我们在2005年起草了一份《关于生物医学研究中人体标本管理的暂行规定》准备在我院试行实施，2006、2007年两次拟经伦理委员会审议通过后发布实施。但两次上会都流产了。医院主要管理者及部分成员反对的理由是：抽个血还要患者同意，太繁了；卫生部没有的我们就不要自己卡自己了，造成科研项目和临床试验实施困难，医院成果上不去不好，领导者们当然不同意。到目前为止，每年新增科研项目有100多项，临床研究课题占50％以上，而提出伦理审查的项目不到4％，他们是如何进行取样开展相关研究的呢？

一起医疗纠纷的警示。2006年我院肾内科的一名血液学在职博士生为了学位课题研究，在肾内科抽一患者的血样，患者问抽血干什么（因为复查血常规早晨护士刚来抽了血样）？她很坦然地说：抽血做试验。患者对其行为非常生气，说我要到法院去告你。

为了开展相关的临床研究和临床试验，许多的研究者过去利用临床诊疗后待废弃的样本，目前仍有学者较赞成这一做法。但根据国务院令（第380号）《医疗废物管理条例》处理和从尊重的伦理原则来讲，这也是不当的，同时也会导致因临床研究需要多取样的情况发生。所以，我比较赞成加强人类生物样本的规范管理。

例2，×××（中国）投资有限公司上海分公司委托申办的，一项随机双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，以评价血小板生成素受体激动剂对经治的成人慢性原发性血小板减少性紫癜六个月治疗的有效性、安全性和耐受性临床研究项目，为进行蛋白组学检测和抗血小板抗体检测而采集的血液标本将转交给葛×痢史克公司或其他与葛×痢史克公司合作的研究人员；因试验需要对受试者的血样进行蛋白组学等检测分析及保留用于后续其他研究目的，标本将保留2～15年，随后被销毁。

例3，×痢医药研究开发（上海）有限公司：比较×××预防非瓣膜性心房纤颤患者脑卒中和非中枢神经系统性栓塞疗效与安全性的前瞻性、随机、双盲、双模拟、平行对照、多中心、事件导向的非劣效性临床试验。方案中计划的药物基因组学研究与富集的PK/PD采样，以及储存DNA以备将来分析。

例4，×××（中国）投资有限公司的：确定×××耐药或不能耐受的慢性期（CP）、进展期（AD）慢性髓细胞白血病（CML）或费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病的中国受试者有效性的II期临床试验。主要目的是：评价×痢对原发性或获得性×痢耐药或不能耐受的CP CML受试者的主要细胞遗传学缓解X率；对AD CML或Ph＋ALL受试者的完全和总的血液学缓解（CHR和OHR）率。

例2-4均涉及到人类遗传样本的问题。申办方选择了样本不出境在中国独资或合资的检测中心（商业性的）完成实验室工作。针对这种情况如何进行安全监控呢？

我们的做法是：①受理申请时提醒申办方尽可能提供原国家或地区伦理委员会批件材料。②请申请方提供临床试验特殊样本出境批文或说明。3伦理委员会给予相应条款制约。以确保我受试者及受试者提供样本的安全性管理和合理利用。

建议，我国卫生行政部门尽快出台人类生物医学研究及临床试验样本管理细则；并且还要加强相关实验室管理和监督，独立临床实验机构人体样本的监管有待加强，防止科研危害的发生，如原子弹的研发。

2.对2007年4月28日国食药监械［2007］240号《体外诊断试剂临床研究技术指导原则》及《体外诊断试剂说明书编写指导原则》的通知（以下简称指导原则）中相关知情同意的认知差异

《指导原则》第二条临床研究基本原则（一）基本要求：①伦理考虑：研究者应考虑临床研究用样本，如血液、羊水、胸水、腹水、组织液、胸积液、组织切片、骨髓等的获得或研究结果对受试者的风险性，应提交伦理委员会的审查意见及受试者的知情同意书。对于例外情况，如客观上不可能获得受试者的知情同意或该临床研究对受试者几乎没有风险，可不提交伦理委员会的审评意见及受试者的知情同意书，但临床研究者应提供有关伦理事宜的说明。②必须符合赫尔辛基宣言的伦理学准则，研究对象的权益、安全检查和意志高于研究的需要。③为研究对象保密，尊重个人隐私。防止研究对象因检测结果而受到歧视或伤害。④临床前研究结果支持进行临床研究。

我们认为《指导原则》第二条临床研究基本原则（一）基本要求中已制订明确，而有些公司和部分管理、科研人员则认为：

例1，×××有一项目，是×××贸易（上海）有限公司委托上海×痢医药咨询有限公司申办的体外诊断试剂临床试验项目，根据临床试验方案，该试验需用受试者2ml静脉全血和2滴手指针剌毛细血管全血，而申办方认为该项试验对受试者几乎没有风险，可不提交伦理委员会的审评意见及受试者的知情同意书。仅需研究机构给予伦理说明，而且催促，其他机构已经进入临床试验了。

我伦理委员会要求该项试验必须进行知情同意；同意严格按照我国《体外诊断试剂临床研究技术指导原则》、《医疗器械临床试验规定》开展临床试验。

例2，2007年上海×痢生物技术有限责任公司拟申办的：白血病×痢融合基因检测试剂盒，根据临床试验方案草本，该试验需使用白血病患者临床常规检验后准备销毁的骨髓样本。因为是废弃物，对受试者没有任何风险，客观上，由于病情恶化，无详细联系方式等原因，相当一部分受试者已经无法联系，不可能获得受试者的知情同意，因此，申办方要求不向受试者出具知情同意书。2008年6月该公司一负责人又来继续努力，并告知公司还有2-3个类似项目也随之开始，要求不要进行知情同意，争取试验尽快完成。而我们的理解是：1.医疗废弃物应按中华人民共和国国务院令（第380号）《医疗废物管理条例》处理；2.从尊重的伦理原则来讲，也应告知患者取得他们的理解、支持，同时还可增进医患关系；3.所取样本中，像申办方所说的客观上无法联系的样本是甚微的，临床试验方案中提示是取用新鲜的骨髓样本，与其解释不符。同时也是杜绝因研究需要多抽髓样情况的发生，所以必须进行知情同意。

结果：申办方×××公司放弃该机构的临床试验；上海×痢生物技术有限责任公司还未提交伦理审查材料，在继续努力中，导致有些领导对伦理委员会工作带有感情色彩的干预和不满。

当然，也有学者从科研、节省、废物利用和方便方面支持利用临床诊疗废弃物样本开展临床研究和临床试验。但我们认为从伦理角度和《医疗废物管理条例》来说是不适合的。

探讨：发展中国家的人们对国际伦理原则认识不足，生命伦理学及法规知识缺乏，申办方一切希望是从简，产品早日在中国上市，导致以上情况的发生。如何提高人们对生命伦理学及相关法规的认识？可能是发展中国家现阶段的工作重点之一。