健康伦理的概念

一、健康伦理的概念

公众健康是社会事业的重要组成部分。今天，健康问题不仅是一个医学、社会学问题，而且正在转变为复杂的社会、经济、政治和伦理问题。2000年，世界卫生组织对191个成员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强，属于世界上最不公平的国家。由此可以看出，发展我国的医疗卫生事业，提高公众的健康水平，同时也是一个重要的伦理问题。

1.健康的概念

在不同的历史时期，人们对健康的理解非常不同。人们对健康的最早定义是“没有疾病的状态”。也就是说，人们是把健康与疾病作为两个对立的概念来理解的。但是在今天，一方面有些人没有疾病也会求助于医生，如一位孕妇或者是希望做美容手术的人；另一方面，有的人身体残疾，但是却从不去医院，生活状态很好。这使人们对健康的概念常常产生困惑。许多对健康问题的错误看法往往来源于对健康概念的不当理解。因此，首先研究健康的概念十分重要。

（1）生物医学模式下的健康定义

按照生物医学模式对健康进行定义，则应该是：健康是“一个有机体或有机体的部分处于安宁的状态，它的特征是有机体有正常的功能，以及没有疾病”^［1］。这是F.D.沃林斯基在其著作中引用的贝克尔的观点。但沃林斯基认为，健康被定义为没有疾病，或没有生理机能失调，不是健康的真正定义，而是没有疾病的定义。因为这种定义包含着有疑问的假设，例如这个定义里面只有生理学的标准，而且涉及到判定一个人有病的证据的客观性问题。事实上，在作为重要患病证据之一的病人陈述中，有很多非客观的因素可能导致医生做出错误的判断。

（2）世界卫生组织的健康定义

在现代健康概念的众多说法中，最受重视的仍是世界卫生组织（WHO）于1948年在其章程中提出的健康定义：“健康不仅是没有疾病和病症，而且是一种个体在身体上、精神上、社会上的良好状态。”这一健康概念已被世界各国广为接受。一般认为，这个概念有三个优点：（1）纠正了健康就是人体生理功能正常，没有缺陷的偏颇；（2）正确指出了健康包括三个层面，纠正了把身体、心理和社会分割的传统观念；（3）把健康放在人类社会生活中，指出健康是身体、精神和社会幸福的总和，因而它不仅是医务人员的工作目标，而且也是个人、国家及社会的责任。

上述定义自1948年以来从未有实质性的修改。《简明不列颠百科全书》对健康的定义就沿袭了上述定义中健康观念：健康就是“使个体能长时期地适应环境的身体、情绪、精神及社交方面的能力”^［2］。但《简明不列颠百科全书》对完美健康的观念提出了质疑，认为“健康状况不可能十全十美，人不可能‘完全健康’”。这是非常有道理的。很显然，如果我们在人的生理、心理、社会三个方面分别设计所谓完全健康的指标，对每个指标均给出参考范围，则无人能在所有方面都表现出正常值。按常识来看最为健康的人，他的某些生理指标也会在某些时刻出现波动，更不要说情绪的和社会的指标了。

由此看来，世界卫生组织的健康定义只是在生物医学模式的基础上更加完善了关于健康的定义，但是对于准确界定一个人的健康状况却并没有做出多少贡献。这一点，沃林斯基的研究中讲得最为清楚。

（3）沃林斯基的“健康”三维学说

沃林斯基在认真考察了世界卫生组织的健康定义后，认为世界卫生组织对健康的陈述从肉体的、心理的和社会的三个方面界定人的健康状况，并未确定健康的其他水平，也没有提出一个全面估计健康和疾病的概念化方案。^［3］沃林斯基建立了一个更加详细地描述健康状况的三维类型学的健康定义。他首先进行了一系列的假设，例如假设完美的健康是一种理想（这与《简明不列颠百科全书》对健康的描述相同），健康与疾病处于同一连续统一体，决定健康的三个方面所起的作用大体相同，而由此产生的综合结果被看作理想的类型。然后他画了一个三维立方体，图1将每一面一分为二，得到了8个亚立方体。这8个亚立方体各代表健康状况的一种可能性。

图1　健康的三维表象

这8种健康状况只有两种被标出，因为在医学、心理、社会这三个方面只有两种健康状况完全相同。处于健康状况1的个人在正常情况下完全符合世界卫生组织的定义。处于健康状况8的个人病情严重，在世界卫生组织的定义所提到三个方面都被评定为有病。^［4］余下的则分别代表6种各不相同的亚健康状况。

很显然，沃林斯基的“健康”三维学说比世界卫生组织对健康的描述更加详细，不但分别从医学、心理、社会三个方面来定义健康，避免了“健康就是没有疾病”的生物医学模式的片面理解，而且对人们的健康状况进行了更为细致的描述，以区分不同人的不同健康状况。这种区分对于人们处理各自不同的健康状况是很有意义的。尽管如此，沃林斯基本人还是认为这种三维模式过于简单，不能提供答案。比如人们还需要评价这8种健康状况之间的关系，描述达到一种健康状况和从一种状况转向另一种状况的过程等。这就不是三维模式所能解决的问题了。

（4）我们的观点

显然，健康问题对于每个社会成员和社会的发展都具有重要意义。从不同方面对健康进行描述反映人们对生命质量的不同关注。今天，从医学、心理、社会三个方面来描述健康已经获得广泛的认可，但是，我们认为，这仍然是不够的，还有一个维度需要被人们认识，那就是灵魂。灵魂并不单纯地等同于心理。灵魂健康的人应该被理解为这个人能坚持正义，刚正不阿，拥有民族自豪感和个人自尊等。孟子说，“吾善养吾浩然之气”（《孟子·公孙丑》），灵魂健康的人就是具备浩然之气的人。鲁迅先生就曾为中国人的灵魂不健康而呕心沥血地工作。对此观点，港台地区的学者也多有提及，他们使用了“灵性”的概念。^［5］

2.健康责任

了解了健康的概念，我们就可以问一个问题：谁应该对我们的健康负责？因为健康问题涉及每个人的切身利益，解决了谁应该为健康负责的问题，就理解了健康伦理是什么。

（1）公民的责任

每个公民都对自己的健康负有责任。这意味着，当一个人生病的时候，尽管他是不情愿的，生病也往往是一种非自主性的行为，但是他仍然必须为此负责。这是因为按照新的生物、心理、社会医学模式，个人行为可以预防和影响疾病的发生、发展及转归，从而影响自己的健康状况。而灵魂健康则更须依赖个人的修养。

今天，人们只关心医学技术的发展能做什么，许多人甚至认为现代医学是无所不能的，很多人不恰当地期望医学技术的进步会攻克癌症，但他们从来不想或很少思考他们自己能为自己的健康做些什么。

马丁·萨斯（Hans-Martin Sass）认为，在医学领域，作为公民的每个患者在生活方式、生活目的、生活质量方面负有更大责任，患者必须对其健康承担最初和最终的选择——如何预防、维持和治疗以及何时停止医疗处理等——而不可能依赖他人来做决定。^［6］虽然这种认识中有某种西方文化的影响在里面，^［7］但是毫无疑问，就对健康与疾病的关系来说，个人行为是一个重要的影响因素。因此，我们每一个人都应该对自己的健康负责任，都必须注意选择合理的生活方式，注重营养和休息，不做有害于自己健康的行为。

（2）医生的责任

把医生只定义为治疗疾病的人，是一种过时的认识。尽管在今天的现代化大医院里，这种认识仍然十分流行而且被广为接受。其实，这种认识意味着对医生真正责任的淡化。

医生应该是维护人们健康的人，包括向人们说明什么是合理的生活方式，应该如何预防疾病和增强体质，什么样的营养搭配最合理，在人们健康出现问题的时候，及时进行处理，防止疾病发展为致命的危险因素。当生命真的无可挽回之时，医生应该努力减轻病人的痛苦。对医生的这种认识蕴涵着新的医学目的，也就是医学不仅是治疗之学，还是养生之学。在医生的所有责任中，帮助人们预防疾病和提供生活方式的指导应该是最为重要的责任。

从这种认识出发，医生也应该是对我们健康负责的人。

（3）政府的责任

政府对于国民健康的责任早就不是一个新鲜话题。早在1978年的《阿拉木图宣言》就明确指出：“政府为其人民的健康负有责任，而这只能备有充分的卫生及社会性措施方能实现。”在阿拉木图国际初级卫生保健会议上，当时与会的134个国家的代表就全部签字，表示对这个宣言所倡导内容的一致认可。就今天而言，世界各国政府对于自己对国民健康的责任已经不再有任何争议，现在人们讨论的焦点集中在如何实现《宣言》中倡导的政府责任。

但是就这个问题而言，我国政府做得还不是很好。虽然我国政府也是《阿拉木图宣言》的签字国，但是，至2000年，我国政府并未实现自己的承诺，没有实现人人享有初级卫生保健的目标。原因虽然很多，但是对人口健康、公共卫生及其与经济发展的关系等相关问题认识不清和处理不当是主要原因。对此，清华大学国情研究中心的胡鞍钢认为：“国民终身健康是经济社会长期持续发展的必然要求；全民健康是全面建设小康社会的重要目标；现代国民卫生体系是实现富民强国的基本保障；健康保险系统的建立是各级政府和社会组织的责任；全面健身是每个国家公民的义务。”^［8］

具体说来，政府的健康责任主要包括：建立健全国民医疗保障体系；改善公共卫生状况；对国民进行完善的健康教育；努力发展全民健身体育设施等。

3.健康伦理

健康问题涉及到利益关系的调整，国民健康有多个责任主体，因此也就会有健康伦理问题。健康伦理的主要使命是为促进和维护国民健康，预防疾病和减少各种风险和伤害提供伦理支持。

（1）什么是健康伦理

所谓健康伦理，是指与维护和促进公民健康，预防疾病和减少各种风险与伤害相关的伦理，其主要内容为提出和论证处理与公民健康相关问题所应遵循的伦理原则和道德规范。

在促进和维护公民健康的问题上，在理论上，虽然公民个人、医生和政府都各有其责任，但是现实中这些问题会变得错综复杂，在具体解决公民健康的问题中可能很难说清楚责任在谁。比如我们社会中的“看病难、看病贵”问题和公民健康的预防保健问题。甚至我们要建立一个解决公民健康问题的社会体制也会异常艰难。比如中国的医疗卫生体制改革问题就是如此。

关于健康伦理，学术界更多人倾向于称之为公共健康伦理。^［9］但公共健康伦理的提法更多侧重于公众群体健康，而排除了个体健康的概念。例如肖巍强调公共健康与一般健康的区别，其中第一点就是公众健康重视“公众”和“人口”的健康，而不是个人的健康。这强调了社会、体制、政府等对健康的责任，而排除了公民个人对健康的责任。对健康的意识、合理生活方式的认知和接受都与个体意识有关，是对健康具有直接影响的因素。排除这个因素谈论健康，无异于隔靴搔痒。因此本书使用健康伦理的概念，同时涵盖了公众群体健康和个体健康，强调了社会体制、政府、医疗机构、公民个人等都对健康负有责任。

（2）健康伦理的目标与任务

简单地说，健康伦理的目标就是建立一种有利于促进公众健康的合乎伦理的社会机制。

具体说来，这种社会机制应该包括以下几个方面。第一，社会公众普遍被公平的、合理的疾病保险制度所覆盖，当个人面临疾病威胁时，能够借由此疾病保险制度得到康复或减轻症状（对不可治愈疾病），而不受经济困窘之威胁。第二，从预防医学的角度说，每个公民都有机会受到关于预防疾病与损伤的健康教育，并且对健康教育中所宣传的预防保健知识有实施之可能，而无经济、社会事务、个体心理等之困扰。第三，在重大、急性传染病爆发之际，社会公众普遍享有充分知情权，并被政府所编织的传染病预防体系所完全覆盖，这种情况不因地域、民族、职业、社会地位等个性化情况而有所差别。第四，社会公众对预防保健的需求能够得到较大程度的满足，预防、医疗服务可及性程度高。第五，对于严重危害公众健康的不良生活方式和个人行为习惯，社会设有专业矫正机构或部门，公民可以自愿到这些机构或部门接受行为矫正。

在这种社会机制的建立过程中，政府负有最主要的责任。公民个人也必须建立良好的健康意识。

健康伦理的任务，就是为维护和促进公众健康，预防疾病和减少各种风险与伤害提供伦理支持，提出和论证处理与公民健康相关问题所应遵循的伦理原则和道德规范。

具体说来，健康伦理的任务应该包括以下几个方面：第一，为整个社会提供一种健康伦理价值观指导。比如公共健康问题，肖巍认为，在每一种社会和文化背景下，不仅公共健康目标能否实现是社会公正的重要标志，而且公共健康资源的分配也始终是社会伦理价值观的反映。^［10］同样，公民个人对自己健康的责任也是健康伦理价值观的一部分。第二，为政府的预防保健政策提供伦理学指导。预防保健政策是政府落实自己对公民健康责任的重要保证和具体形式。缺乏伦理学指导的预防保健政策难以体现社会公正。第三，为解决公民健康领域的利益冲突提供伦理学帮助。健康是一项重要的公民利益，此领域内的冲突往往更加激烈。目前紧张的医患关系就是重要例证。健康伦理将为解决这种冲突提供伦理学原则和规范的指导与帮助。