泌尿系统感染性病变

第四节　泌尿系统感染性病变

一、肾、输尿管结核

（一）临床表现与病理

肾结核（renal tuberculosis）多为继发性，临床表现为尿频、尿痛、脓尿或血尿，并有消瘦、乏力和低热等症状。肾结核初期为皮质感染，其后蔓延至髓质，形成干酪化坏死灶。肾乳头受累发生溃疡，继而造成肾盏和肾盂破坏。病变向下蔓延则引起输尿管结核（ureteral tuberculosis），致管壁增厚、僵直和管腔狭窄、闭塞。肾结核干酪化病灶可发生钙化，甚至全肾钙化，称为肾自截。

（二）影像学表现

X线：平片检查，可无异常发现，有时可见肾实质内云絮状或环状钙化，甚至全肾钙化。

尿路造影检查，早期显示肾小盏边缘不整如虫蚀状，当肾实质空洞与肾小盏相通时，可见肾小盏外侧有一团对比剂与之相连，边缘不整；病变进展，造成肾盏、肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓时，排泄性尿路造影常不显影，逆行性尿路造影显示肾盂、肾盏共同形成一扩大而不规则的空腔。输尿管结核表现管腔边缘不整、僵直或形成不规则狭窄与扩张。

CT：早期显示肾实质内低密度灶，边缘不整，增强检查可有对比剂进入，代表肾实质内结核性空洞，对于肾盏、肾盂早期破坏则显示不佳；病变进展，显示部分肾盏乃至全部肾盏、肾盂扩张，呈多个囊状低密度影，CT值略高于水，常并有肾盂和输尿管壁的增厚，范围较广；肾结核钙化时，显示多发点状或不规则高密度影，甚至全肾钙化（图6-7）。

图6-7　肾结核：右肾完全钙化

USG：肾、输尿管结核表现多样，不具特征。MRI表现类似CT所见，但对钙化显示不敏感，而MRU则能清楚显示病变造成的肾盏、肾盂及输尿管扩张。

（三）诊断与鉴别诊断

肾、输尿管结核的诊断主要依靠尿中查出结核杆菌及影像学检查表现。后者以尿路造影和CT检查为主，可显示病变范围、程度和病期，特别是尿路造影能显示早期肾盏改变，CT则能敏感地发现病灶内钙化和管壁增厚，均有助于正确诊断。

二、肾脓肿

（一）临床表现与病理

肾脓肿多由血源性感染引起，于皮质内形成数个小脓肿，也可侵入髓质。小脓肿逐渐融合较大脓肿即肾脓肿。约有1/2肾脓肿的感染蔓延至肾被膜并侵入肾周间隙，形成肾周脓肿。

临床上表现为发热、肾区扣痛和局部肌紧张，发病突然，尿中白细胞升高，培养可有致病菌生长。

（二）影像学表现

USG：患肾增大，局部肾实质回声减弱并出现类圆形或不规则形无回声区，内有细小的点状回声。

X线：片平肾影增大，轮廓可模糊不清。排泄性尿路造影，患肾显影不良或不显影。若肾脓肿局限，肾盂肾盏可显影并显示受压。

CT：早期，脓肿尚未局限化，表现为肾实质内略低密度肿块，增强扫描可有轻度不规则强化；脓肿成熟期，显示为类圆形均一低密度病变，周边有厚度不等的略高密度环绕，增强扫描脓肿壁呈环状明显强化，中心低密度区无强化。肾脓肿蔓延至肾周间隙时可见肾周脂肪密度增高。形成肾周和肾旁脓肿时，肾周和肾旁脂肪间隙消失，代之以混杂密度肿块，内可有小气泡影，增强扫描为规则或不规则单发或多发环状强化。

MRI：与CT表现相似，成熟期肾脓肿表现为肾实质内液体信号病变，即长T1低信号和长T2高信号灶。增强T₁WI检查，病变周边环状强化。

（三）鉴别诊断

肾细胞癌：多无急骤发热等症状，病灶内可有液化坏死，但无气体影，且少有侵及肾周间隙。

三、膀胱炎

（一）临床表现与病理

膀胱炎（cystitis）可为结核性或细菌性，前者为肾、输尿管结核蔓延至膀胱，后者好发于女性。病理上，结核性膀胱炎初期于黏膜表面形成不规则溃疡和/或肉芽肿，病变进展并广泛累及肌层时，膀胱壁增厚并发生挛缩。细菌性膀胱炎时，黏膜有浅表溃疡，易出血，肌层因水肿而增厚，晚期发生纤维化并可形成假性憩室。

（二）影像学表现

各种类型膀胱炎的影像学表现与病期相关。

膀胱造影检查，早期膀胱大小无变化，边缘可模糊不整，结核性者因肉芽组织形成而有小的充盈缺损。晚期，膀胱发生挛缩，体积变小，边缘不规整而呈锯齿状改变，有时可见膀胱输尿管返流和假性憩室。

USG、CT和MRI检查均可清楚显示病变晚期所致的膀胱壁增厚、小梁产生的锯齿状改变及假性憩室。

（三）诊断与鉴别诊断

结核性膀胱炎时，通常并有肾输尿管结核表现，不难与其他类型膀胱类鉴别。急性细菌性膀胱炎很少行影像学检查，临床即可确诊；晚期，依据临床病史和影像学表现，也能明确诊断。