第八节 输尿管肿瘤与肿瘤样病变
一、输尿管癌
（一）临床表现与病理
原发性输尿管肿瘤少见，占泌尿系统肿瘤的1%～2%，其中80%左右为恶性肿瘤，以移行细胞癌最为常见。
输尿管癌多见于老年男性，多位于输尿管下段。常见症状为血尿和腹部疼痛肿瘤引起输尿管梗阻、肾积水时可触及腹部包块。
（二）影像学表现
USG：输尿管移行区或输尿管内可见中低回声肿块，呈实性，异常回声区与输尿管壁分界不清，形态不规则，内部回声分布欠均匀，可见彩色血流信号。肿块上方的输尿管明显扩张并可伴肾积水。
X线：尿路造影可见输尿管内中心性或偏心性充盈缺损，形态不规则，表面欠规整。肿瘤呈浸润性生长时，输尿管呈不规则狭窄，管壁僵硬。病变上方输尿管、肾盂扩张、积水。
CT：平扫时于梗阻处输尿管内可见软组织密度肿块，病灶多呈类圆形 ，边缘欠规整，密度均匀或不均，病灶侵犯周围时 ，多表现为不规则肿块 ，与周围组织分界不清。增强扫描，肿块轻度强化，其上方输尿管、肾盂可见扩张、积水表现。CT轴位、多平面重建（MPR）及三维重建可清楚显示肿瘤与周围组织的关系，有无邻近结构的侵犯及淋巴结转移等情况。
MRI：T1WI肿块表现为均匀或不均匀的等低信号，T2WI为高信号，抑脂相为不同程度的高信号，肿瘤上方的输尿管、肾盂肾盏扩张积水（图6-17）。
图6-17 输尿管癌：右肾盂、输尿管重复畸形，并右输尿管下端肿块，T2WI呈高信号影
（三）鉴别诊断
1. 输尿管结石：CT扫描，结石密度较高，多大于60 Hu，增强扫描时结石无强化。
2. 输尿管内血块：短期复查，血块的形态、密度、大小等均可发生变化，增强扫描时血块无强化。
二、输尿管囊肿
（一）临床表现与病理
输尿管囊肿是泌尿系少见的先天性异常疾病。临床表现大多是由于输尿管囊肿引起的尿路阻塞性改变，如由于肾、输尿管积水而出现的腰痛、腰部胀满不适；因感染而产生的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；有时可发生囊肿向尿道外脱垂；亦可由于输尿管口狭窄，囊肿内尿液长期存留而合并结石，此种结石位置恒定不变，可与膀胱内结石鉴别。
输尿管囊肿分为两型：①单纯型输尿管囊肿：即膀胱内型输尿管囊肿，输尿管囊肿完全位于膀胱内，可以是单一输尿管的输尿管囊肿，无上尿路重复畸形，亦可并发于完全性重复肾、双输尿管的，而极少是下肾之输尿管。②异位型输尿管囊肿：输尿管壁内段的先天性扩张，并有输尿管异位开口，输尿管囊肿的一部分位于膀胱颈部后尿道，其开口可位于膀胱内、膀胱颈或尿道内，多伴有肾、输尿管重复畸形，且囊肿多起源于上肾之输尿管。
（二）影像学表现
USG：囊肿在超声上显示为形态规则的囊性无回声区，多呈圆形或椭圆形，壁薄透声好。囊性无回声区可周期性增大或缩小，这是由于囊肿的出口小，入口大，当输尿管蠕动时，囊肿增大，间歇时，囊内尿液缓慢流出而囊肿渐变小。超声确定囊肿以后，应进一步探测输尿管及肾脏，观察有无其他畸形改变。
X线：静脉肾盂造影时单纯型输尿管囊肿：可以清晰的显示膀胱三角区呈圆形或椭圆形、边缘光滑的异常密度影，其密度取决于囊内尿液所含造影剂的浓度（与膀胱内尿液所含造影剂浓度对比），浓度高其密度亦高，反之亦然。在膀胱内造影剂与囊内充盈造影剂的衬托下，囊肿的壁所形成的环状透亮影即光晕征，加之输尿管下端扩张，全长片显示整条输尿管酷似头向下潜入膀胱内的“眼镜蛇头”，此为输尿管囊肿的典型 X线征象。当肾功能受损时， 囊肿显影的密度比膀胱的密度低，呈淡薄而边缘光滑的充盈缺损。异位型输尿管囊肿：膀胱内仅见透亮的充盈缺损，做逆行造影或膀胱尿道造影，有时可见异位输尿管的开口。患侧重复肾下肾之肾盂肾盏向外下移位，肾盏数较正常少，其最上缘与肾上缘距离增大，输尿管偏离中线较健侧远等表现，提示输尿管囊肿合并肾、输尿管重复畸形。
CT：平扫囊肿为类圆或椭圆形低密度影，边缘光滑，位于膀胱轮廓线以内，常常以左或右侧输尿管口为中心分布，囊内密度均匀，与膀胱内尿液等密度，囊壁厚度均匀一致，为环形，如果囊肿内并发结石可以一起显示。若患侧肾功能正常，CT增强在肾排泄期晚期扫描，可见囊内密度明显增高，高于膀胱内的密度（图6-18）。
图6-18 输尿管下端囊肿：左输尿管下端可见椭圆形低密度影，边缘光滑，囊内为液体密度
（三）鉴别诊断
1. 膀胱肿瘤：输尿管囊肿显示为膀胱内边缘光整的充盈缺损 ，而膀胱肿瘤充盈缺损边缘不光滑、形态不规整 ，恶性肿瘤还有侵及膀胱壁的其他征象。而B超、CT及MRI可以明确显示含有尿液的囊肿。
2. 输尿管假性囊肿：输尿管囊肿需与外伤、结石、炎症等阻塞输尿管口，造成输尿管远端囊样扩张所形成的假性囊肿进行鉴别，此囊肿壁常不规则，周围的透亮环宽窄不均，界限不清，可与之鉴别。
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