第三节 男性生殖系统肿瘤
一、前列腺癌
（一）临床表现与病理
前列腺癌（prostate cancer）为老年男性常见的恶性肿瘤，其发病率在我国老年男性中有逐渐增高的趋势。病理上前列腺癌绝大多数为腺癌，约超过70%发生于外周带。其早期临床表现类似前列腺增生，晚期可出现会阴部疼痛、贫血、骨性疼痛等。化验检查前列腺特异抗原（PSA）升高，且游离PSA/总PSA比值降低。
（二）影像学表现
USG：早期前列腺癌呈低回声结节，位于外腺区，少数肿瘤可为等回声或非均匀强回声，病变边界多模糊不清。前列腺形态对称或轻度不对称；进展期前列腺癌，前列腺呈不规则分叶状增大，包膜不完整，回声连续性中断，内部回声不均匀，内外腺结构境界不清，CDFI显示局部血流信号增加，可侵及邻近器官。
CT：平扫及增强扫描对早期前列腺癌的诊断价值不大。CT检查的价值在于能够显示肿瘤的被膜外侵犯，表现为前列腺正常形态消失，代之为较大的分叶状肿块。精囊受侵时表现为精囊增大、不对称，精囊角消失；膀胱受侵时，表现为膀胱底壁增厚，可见突向膀胱腔内的分叶状肿块。CT检查还可发现盆腔淋巴结转移及远隔器官或骨的转移。
MRI：MRI是确定前列腺癌的最佳影像学检查方法。T2WI对于外周带内前列腺癌检出敏感性较高，表现为均匀高信号的外周带内出现局灶性低信号，但特异性不高，如炎症、活检后出血或纤维灶均可呈类似征象。少数前列腺癌源于中央腺体，常与前列腺增生无法区分。当肿块较大累及外周带时则易于诊断。常规MRI为前列腺癌分期的首选影像学手段。应用直肠内线圈所获得的高分辨率MRI预测前列腺癌是否突破包膜准确率较高，前列腺包膜不规则隆起提示癌灶多已穿破包膜。病变进展可累及两侧神经血管束及周围静脉丛，前者在T1WI易于显示，表现为两侧结构不对称；后者于T2WI显示清楚，表现为高信号的静脉丛内出现低信号影。精囊受侵表现为高信号的精囊内出现低信号影，精囊角不对称。MRI还可清楚显示前列腺癌侵犯膀胱及邻近结构的情况（图9-3）。另外，MRI对于发现盆、腹部淋巴结肿大及盆壁骨转移敏感性较高。
a. 抑脂T2WI示前列腺信号弥漫性不均匀减低（T），提示癌灶较大，同时侵犯中央腺体及外周带，左侧静脉丛受累呈低信号（白长箭），右侧静脉丛增粗（白短箭），白箭头示导尿管影 b. 抑脂T2WI示前列腺基底部不规则低信号肿块（T），向前侵及膀胱（B），向后侵犯大部分精囊，白箭示部分正常精囊，呈高信号，盆腔右侧高信号结节影为转移淋巴结（白箭头） c. 失状位T2WI上前列腺肿块（T）呈稍低信号，基底部呈结节状侵入膀胱腔内（黑箭） d. T1WI见右侧股骨头及左侧髋臼骨质内多发局灶性低信号影（黑箭头），为前列腺癌多发骨转移瘤
图9-3 前列腺癌
（三）鉴别诊断
1. 良性前列腺增生：与局限于前列腺被膜内的早期前列腺癌鉴别困难，前列腺增生在T2WI上表现为增大前列腺的周围区受压变薄且信号正常。
2. 慢性前列腺炎：慢性前列腺炎累及外周带在MRI呈局灶性改变时很难与前列腺癌鉴别，两者鉴别需要密切结合临床和化验室检查，必要时行穿刺活检。前列腺癌化验检查可有前列腺特异抗原（PSA）升高。
二、前列腺平滑肌肉瘤
前列腺平滑肌肉瘤为起源于前列腺间质的恶性肿瘤 ，较少见，发病年龄小。临床症状常有尿频、排尿困难及夜尿增多等表现。
（一）影像学表现
USG：前列腺外形增大，内可见圆形或类圆形、大小不等的不均匀回声区，边界不清。
CT：平扫前列腺明显增大 ，边界清晰 ，密度减低且不均匀 ，边缘可有钙化，尿道受压被移位。增强扫描 ，前列腺实质内可见无强化密度减低区 ，其周边可见环状强化的假包膜形成。
（二）鉴别诊断
前列腺癌：CT平扫前列腺不均匀增大或局限性外突 ，癌灶常为低密度 ，增强扫描一般无强化 ，MRI的 T2WI像病变表现为均匀高信号的外周带内出现局灶性低信号。
三、前列腺囊肿
（一）临床表现与病理
前列腺囊肿主要包括真性前列腺囊肿、苗勒管囊肿、前列腺潴留囊肿和射精管囊肿等。苗勒管囊肿起源于融合于精阜水平的苗勒管的尾侧末端，属于中胚层，故苗勒管囊肿均位于精阜水平以上，有时向上可超出前列腺的轮廓。真性前列腺囊肿起源于前列腺囊，属于内胚层 。前列腺囊又名前列腺小囊，位于前列腺中叶，是精阜正中部的一个内陷的盲端性憩室样结构。前列腺潴留性囊肿多因输精管、前列腺腺管的炎症或外伤后发生阻塞所致。
（二）影像学表现
CT：前列腺内可见大小不等的圆形囊性低密度灶，边界清晰，内为液性密度，CT值0～20 Hu。增强扫描，病灶无强化。
MRI：表现似CT，T1WI为低信号，T2WI为高信号。
（三）鉴别诊断
1.尿道憩室：可经尿道造影确诊，表现为憩室与后尿道相通。
2.前列腺脓肿：多可见较厚脓肿壁，增强可见脓肿壁强化，脓液CT值多较囊液的高。
四、睾丸肿瘤
（一）临床表现与病理
睾丸肿瘤约占男性恶性肿瘤的1%，是青年男性的最常见恶性肿瘤之一，组织类型包括生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤，绝大部分（90%～95%）是生殖细胞起源。
睾丸肿瘤多发生于青中年，表现为一侧睾丸肿块，质地坚硬。病变晚期出现转移体征。实验室检查，胚胎癌和绒毛上皮癌可有血中甲胎蛋白或绒毛膜促性腺激素水平升高。
（二）影像学检查
USG：表现为一侧睾丸增大，多无正常睾丸回声。精原细胞瘤肿块边界清晰，回声强弱不均匀，内有粗大点状回声，CDFI显示血流丰富、呈动脉血流频谱、流速快；胚胎癌呈边界清楚的较大肿块，内部呈混合回声；畸胎瘤内部回声极不均匀，内有液化、坏死的液性无回声区和钙化所形成的强回声区，常侵犯对侧睾丸和阴囊壁。
CT：很少用于检查睾丸局部肿块，常用于检查恶性睾丸肿瘤的腹膜后淋巴结转移和远处脏器转移及观察治疗效果。
MRI：精原细胞瘤睾丸肿块质地均匀，很少有坏死和出血，T1WI为等信号，T2WI为低信号；非精原细胞瘤类的肿瘤含不同组织成分，易有出血、坏死而信号不均，T2WI呈等信号或略高信号肿块，内混有高或低信号灶。MRI检查有利于发现腹膜后淋巴结转移和远隔脏器转移。
（三）鉴别诊断
1. 睾丸血肿：睾丸血肿在CT上呈高密度影，USG检查呈液性暗区。
2. 睾丸脓肿：CT检查有可能发现病灶内气体影并呈环状强化。
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