腹主动脉病变

第三节　腹主动脉病变

常见腹主动脉病变有腹主动脉粥样硬化、腹主动脉瘤和腹主动脉夹层。

一、腹主动脉瘤

（一）临床表现与病理

腹主动脉常见病因为动脉粥样硬化，其他病因包括炎症（霉菌性、梅毒性）或外伤所致者均少见。依动脉瘤壁的构成，可分为真性和假性动脉瘤，前者瘤壁包括动脉壁三层组织结构，后者是动脉壁破裂出血并为结缔组织包绕所致。根据动脉瘤的形态，又可分为囊状、梭形及混合型动脉瘤。腹主动脉瘤主要为动脉粥样硬化所致的梭形动脉瘤，且常位于肾动脉水平以下，因为来自腹主动脉分歧部的反射性压力波动易影响此段腹主动脉，从而在原有动脉壁病变基础上形成动脉瘤。腹主动脉瘤也可累及左、右髂总动脉。较大的动脉瘤，其周围部分血流缓慢而形成附壁血栓，瘤壁和机化的血栓可有钙盐沉着，特别是瘤壁。

临床上，腹主动脉瘤易发生在老年人，男性多于女性，可无症状，或表现为脐周、中上腹部的波动性肿块。肿块触之有压痛并可闻及血管杂音。较大的腹主动脉瘤还可以产生压迫症状、动脉瘤破裂时，可发生剧烈腹痛、休克乃至死亡。

（二）影像学表现

主要叙述常见的梭形动脉瘤。

X线：腹主动脉造影时，显示腹主动脉某一阶段呈梭形扩张，并可累及左右髂总动脉；若对比剂发生血管外溢而进入邻近组织内，指示动脉瘤有破裂，但较少见。当动脉瘤内发生附壁血栓时，血栓部分不能为对比剂充盈，此时造影检查不能确切显示动脉瘤的大小。

CT：平扫，表现为某段腹主动脉异常增宽，直径通常大于3 cm，或超过病变近侧腹主动脉管径1/3以上。腹主动脉常有钙化和附壁血栓，钙化最常见于瘤壁，表现为不连续的弧线状致密影。瘤内附壁血栓可为环形或新月形，其密度可略高于、等于或略低于瘤内开放部分；若血栓发生钙化，其内尚可见不规则斑点状高密度影。增强检查，腹主动脉瘤发生明显强化，若有附壁血栓则血栓部分无强化。

当腹主动脉累及髂总动脉时，则髂总动脉也出现上述类似改变。

较大的腹主动脉瘤易发生破裂，据统计，直径小于3.5 cm的动脉瘤极少发生破裂；而直径大于5 cm者，破裂的危险性超过20%。当动脉瘤发生破裂时，形成腹膜后血肿。急性出血表现为动脉瘤周围不规则高密度灶（CT值约为70 Hu），可向一侧或双侧肾周间隙延伸，偶尔至肾旁间隙，腰大肌边缘可因出血而显示不清。出血可造成动脉瘤向前移位。随时间延续，出血密度逐渐减低。

CTA检查和三维立体显示有助于整体观察腹主动脉瘤的全貌。

MRI：常规SE序列检查，腹主动脉瘤形态学表现与CT所见相似。动脉瘤内开始部分由于流空效应而呈无信号表现，而粥样斑块、附壁血栓和钙化则呈不同信号。通常粥样斑块呈中等信号强度，新鲜的血栓在T₁WI和T₂WI上常为较高信号，而陈旧性血栓为较低信号，钙化则信号强度更低。矢状面成像常能直接显示动脉瘤上下方向延伸的范围，然而冠状面成像由于动脉的迂曲、脊柱的前突，故任何一个层面上仅能显示部分病变。MRA检查，应用3D TOF和PC技术能直接显示腹主动脉瘤开放部分的大小、形态、范围及髂总动脉和肾动脉受累情况。最近，应用动态增强3D TOF检查技术，使图像质量获得进一步改善。

USG： 腹主动脉呈局限性扩张，纵断面上瘤体多呈梭形或囊状并向两侧膨出，横断面上则为圆形或椭圆形，病变直径大于3 cm，且瘤壁搏动与动脉同步。并发附壁血栓时，在一侧或两侧管壁处可见低至中强回声，分别代表新鲜和陈旧性血栓，其在横断面上呈环形或新月状。频谱多普勒示瘤体内呈低速涡流和湍流波形。CDFI可见瘤体内有红蓝相间的湍流信号。

（三）诊断与鉴别诊断

腹主动脉造影、CT、MRI和USG检查，腹主动脉瘤多有上述典型表现，诊断不难。在腹主动脉瘤诊断时，应注意以下两点：①确定动脉瘤的范围及与肾动脉开口的距离，因为这对选择治疗方案非常重要；②应注意动脉瘤的大小，因动脉瘤愈大，破裂的可能也就愈大。此外，动脉瘤愈大，其增大的速度也就愈快，一项研究表明直径小于4 cm、4～5 cm、大于5 cm的动脉瘤，每年增大的速度分别为5.3 mm、6.9 mm和7.4 mm。

二、腹主动脉夹层

（一）临床表现与病理

腹主动脉夹层通常为胸主动脉夹层的延伸。其主要病理改变为主动脉内膜和部分中层撕脱。最初，于主动脉瓣上方附近或主动脉狭部发生内膜撕裂，血液进入主动脉中层形成血肿，尔后进一步引起撕裂，沿中层向远处延伸，并形成一继发撕裂口，如此血液可从主动脉腔内进入最初撕裂口，而于继发撕裂口再进入主动脉腔内，从而把主动脉分为真、假两腔。两腔之间即为撕裂的内膜和部分中层，通常称之为内膜瓣。腹主动脉夹层可累及主要分支，据统计，肾动脉受累约1/4，髂总动脉受累约1/2。

根据DeBakey分型法，主动脉夹层分为三型：Ⅰ型。最初撕裂口在升主动脉，夹层延伸至降主动脉；Ⅱ型，夹层始于升主动脉，终止于无名动脉起始处；Ⅲ型，夹层限于降主动脉。因此，腹主动脉夹层分为Ⅰ型或Ⅲ型，偶尔夹层仅限于腹主动脉。

腹主动脉夹层主要见于高血压和动脉粥样硬化病人，其他还可以发生在Marfan综合症，主动脉缩窄等病变，外伤和不当的主动脉插管术也可引起主动脉夹层。临床上，夹层病人多有剧烈胸背痛和（或）腹部痛病史。当病变累及髂总动脉时，可有下肢动脉搏动减弱或消失。

（二）影像学表现

X线：为全面显示夹层的范围，常需行腹主动脉和胸主动脉造影（包括DSA检查技术）。腹主动脉发生夹层时，显示腹主动脉常有不同程度增宽并分为真、假两腔，两腔内均充盈高密度对比剂，其间的线状透亮影为撕脱的内膜瓣。根据病变显示的范围，仔细观察其上端，有时可发现对比剂自真腔向假腔喷射的最初撕裂口。当主动脉夹层完全血栓化时，则造影剂仅能显示充盈对比剂的真腔。

CT：平扫，当撕脱内膜瓣原有钙化时，显示钙化不再位于周边的主动脉壁处，而是移至官腔内，从而提示主动脉夹层的诊断。然而，仅据这一表现不易与主动脉瘤内的附壁血栓钙化鉴别。增强检查可进一步明确诊断：显示真、假两腔明显强化，且由于血流速度不一而强化程度常不相同；在强化的真、假两腔之间可见线状低密度影，代表撕脱的内膜瓣，夹层的假腔可发生血栓化，当为部分血栓化时，可见假腔有部分强化，其与强化真腔之间仍显示有低密度线状内膜瓣，而假腔内不发生强化的部分代表血栓（图12-6）；当假腔完全血栓化时，则仅见真腔有强化，此时难与并有附壁血栓的梭形动脉瘤鉴别。

图12-6　主动脉夹层（箭头示血栓形成）

MRI：腹主动脉夹层表现与真、假两腔血流速度和假腔是否血栓化相关。常规SE序列：若真、假两腔血流速度均很快而表现为流空信号时，内膜瓣显示为中等信号或发生血栓时，则仅显示真腔为流空信号。假腔、内膜瓣和（或）血栓均可呈相似信号，此时，应用两次回波技术易于作出鉴别，即在第二次回波时，慢血流信号强度增加，而血栓信号轻度下降，因此，就有可能发现腹主动脉含有血流速度不一的真、假两腔。此外，应用对血流敏感的梯度回波技术和相位对比技术也易于确定假腔内的慢血流。

MRA：特别是动态增强扫描的MRA检查方法可清楚显示非血栓化的腹主动脉夹层全貌。

USG：声像图显示腹主动脉多有不同程度增宽，腔内有线状低回声即撕脱内膜瓣，从而分主动脉为真、假两腔；部分病变内见内膜瓣有规律性摆动，即收缩期时内膜瓣移向假腔；假腔内可有血栓形成的低回声；频谱多普勒和彩色多普勒均可发现真、假两腔血流速度不一。

（三）诊断与鉴别诊断

腹主动脉夹层时，腹主动脉造影、CT、MRI和USG检查均可发现腹主动脉有不同程度增宽，分为真、假两腔，和两腔之间的撕脱内膜瓣，据此可作出诊断并能确定其范围。

当腹主动脉夹层的假腔发生完全性血栓化时，CT、MRI和USG检查均不易与并有附壁血栓的腹主动脉瘤鉴别，虽然CT检查有时可显示钙化的内膜瓣向腔内移位，但这一表现并非特异性，不易与动脉瘤的附壁血栓内钙化鉴别，所幸的是假腔完全血栓化的腹主动脉夹层发生率较低，约为10%。