下腔静脉病变

第四节　下腔静脉病变

下腔静脉病变有先天性发育异常，下腔静脉内血栓和瘤栓。

一、下腔静脉先天性发育异常

（一）临床表现与病理

下腔静脉胚胎发育过程复杂，包括来自不同始基部分的连接和退化，任何一种发育障碍均可导致下腔静脉先天性发育异常，常见者为左位下腔静脉、双侧下腔静脉和下腔静脉中断并奇静脉/半奇静脉连续。临床上，下腔静脉先天性异常通常无症状和体征，常在影像学检查中意外发现，并且多无临床意义。

（二）影像学表现

1. 左位下腔静脉：下腔静脉造影、CT、MRI和USG检查均可发现在肾门水平下方，腹主动脉右侧无正常下腔静脉显示，而下腔静脉位于腹主动脉左侧。左位下腔静脉至肾门水平，绕过腹主动脉前方或后方而至其右侧。

2. 双侧下腔静脉：经两侧股静脉的下腔静脉造影、CT、MRI和USG检查示，在肾门水平之下，腹主动脉两侧均可见与之并行的粗大血管影，即双侧下腔静脉，其中左侧者于肾门水平绕过腹主动脉前方或后方汇入右侧下腔静脉。

3. 下腔静脉中断并奇静脉/半奇静脉的连续：下腔静脉造影、CT、MRI和USG检查可发现肝下水平至肾门水平无下腔静脉显示，而于膈脚后方见有粗大的血管影，即增宽的奇静脉和（或）半奇静脉。

（三）诊断与鉴别诊断

下腔静脉常见的这三种先天性异常在影像学检查时均有上述典型表现，诊断不难。认识下腔静脉先天性变异的意义在于某些成像检查仅横断面显示时，可造成诊断上的混淆。例如单一层面CT平扫，双侧下腔静脉的左侧者及下腔静脉中断并奇静脉/半奇静脉连续中的膈脚后增粗的奇静脉、半奇静脉均可误为增大淋巴结。影像学检查时，连续横断面观察及纵向检查均易明确诊断。

二、下腔静脉血栓和瘤栓

（一）临床表现与病理

下腔静脉非肿瘤和肿瘤性血栓是造成下腔静脉梗阻的最常见原因。邻近下腔静脉的恶性肿瘤可直接侵犯下腔静脉而产生瘤栓，主要见于肾癌、肾上腺恶性肿瘤、肝细胞癌和腹膜后肉瘤等。下腔静脉梗阻后，病变远侧的静脉血通过侧支血流进行回流，这些血管包括椎旁静脉系统、腰升静脉、奇静脉和半奇静脉，及与这些静脉相交通的生殖静脉、输尿管旁静脉、其他腹膜后静脉等。

临床上，下腔静脉梗阻病人主要表现为腹水、下肢水肿和腹壁静脉曲张。如梗阻部位在下腔静脉肝段，还可有肝、脾增大和门静脉高压表现。

（二）影像学检查

X线：下腔静脉造影（包括DSA检查）可显示下腔静脉梗阻，梗阻处及其远侧下腔静脉有不同程度扩张，梗阻端可显示血栓或瘤栓的部分边缘。如为不完全梗阻，还可见腔内充盈缺损。此外，造影检查还可发现迂曲、增粗的侧支循环血管影。

CT：平扫示下腔静脉于梗阻处明显增粗。腔内栓子的密度和形成的时间相关，通常新鲜的栓子密度高于或等于循环血液，而陈旧性栓子常呈较低密度。此外，检查还可显示肝、脾增大和腹水等表现。若为恶性肿瘤造成的下腔静脉瘤栓，则于梗阻肿瘤或肝细胞癌等所产生的肿块影。

增强检查，下腔静脉内瘤栓或血栓均表现为低密度充盈缺损。应用团注动态增强检查技术，由于肿瘤性栓子内富有血管，因而有可能根据强化曲线发现栓子有强化，而单纯性血栓则无强化。增强检查能清楚显示明确强化。扩张迂曲的侧支循环血管。此外，若为瘤栓，还可发现邻近的恶性肿瘤呈相应强化表现。确定下腔静脉栓子所致充盈缺损时，应注意与增强早期由于层流所致的下腔静脉强化不均相鉴别。后者仅局限于增强早期，延时扫描呈均一强化表现。

MRI：SE成像序列中，正常下腔静脉呈流空信号，而下腔静脉内的血栓或瘤栓则产生信号，通过比较两次回波成像的信号轻度变化或应用对血流敏感的梯度回波技术或相位技术，易与慢血流产生的信号相鉴别。MRI检查有可能鉴别血栓和瘤栓，后者与邻近的原发瘤呈等信号，且增强检查发生强化，其他MRI表现还包括下腔静脉远侧部的扩张，无信号侧支循环血管的显示。

MRA检查能有效地显示下腔静脉内的明显血栓或瘤栓，然而在静脉血管汇合处，由于血流速度改变会产生假性栓子表现；此外，亚急性血栓可产生高信号，不易与流动血液鉴别。Gd－DTPA增强的梯度回波检查可作出明确鉴别。

USG：声像图显示梗阻处下腔静脉扩张。腔内可见低或中等回声团块，表面不光滑，形态不规则，代表血栓或瘤栓。其中瘤栓回声较强且邻近管壁模糊不清或中断，还可发现腔外肿块回声；而血栓回声较低，局部管壁显示完整。病变远侧下腔静脉也显示扩张且搏动消失，呼吸和行Valsalva试验官腔大小无改变。此外，USG检查同样可发现扩张迂曲的侧支循环血管、腹水、肝脾增大和并存的邻近恶性肿瘤。频谱多普勒和彩色多普勒可显示下腔静脉病变远侧的流速改变和相应的色彩改变。

（三）诊断与鉴别诊断

如上所述，影像学检查发现下腔静脉梗阻、扩张，梗阻处腔内有充盈缺损或异常密度、信号或回声肿块，并有侧支循环血管的显示，是诊断下腔静脉血栓或瘤栓的主要依据。此外，CT、MRI、USG检查根据栓子表现和邻近部位有无肿块，还可进一步判断是血栓或是瘤栓。