抗肾小球基膜抗体病

第三节　抗肾小球基膜抗体病

抗肾小球基膜抗体病(anti-glomerular basement membrane antibody disease)，简称抗肾小球基膜病(anti-GBM disease)，是一种少见病，仅占人类肾炎病例的1%。本病于1919年首先由Goodpasture报道。该病例为18岁男性，以咳血和急性肾衰竭为表现，经尸检发现有肺出血和肾小球肾炎，还伴有脾的坏死性血管炎。40年后，Stanten和Fange将发生肺出血伴肾炎者，命名为Goodpasture综合征(Goodpasture syndrome)，至今曾被广大学者所采用。1964年，Scheer和Grossman首次证实，其患者的肾小球内有呈线状γ球蛋白沉积，次年Sturgill和Wester又报道其γ球蛋白可分别沉积于肺和肾的毛细血管基膜。1967年，Lerner首次确定其为抗GBM抗体，故于1977年，Martines和Kohler称其为抗-GBM抗体介导的肺-肾血管炎综合征(anti-GBM -mediated pulmonary-renal vasculitic sydrome)，并认为这一综合征也可能由ANCA相关性血管炎引起，而非属Anti-GBM病。目前已知，一些抗肾小球基膜病患者可表现为肾炎，但不发生肺出血，而也有小部分患者可有肺出血，而无肾炎表现。由此表明，Goodpasture综合征与抗肾小球基膜病不是同一种疾病。目前将有抗GBM自身抗体形成者称其为抗肾小球基膜病，而Goodpasture综合征，或称伴有肺出血的肾小球肾炎(glomerulonephritis with pulmonary haemorrhage)，除由抗肾小球基膜病引起外，也可以由系统性血管炎(如结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿病等)所致。

抗GBM病多发生于成年人，发病年龄为17～75岁，平均47.8岁，男女之比为4∶3，而Goodpasture综合征则多发生于年轻人。患者多以肾损害为主要表现，其中多数可表现急性肾炎综合征，并快速进展至肾衰竭。约1/3病例可伴有肺咯血，可见其是Goodpasture综合征的常见原因，该病患者年龄较轻，多为20岁左右的年轻人，有时以肺咯血为首发症状，多为亚临床性肺出血。患者血清学检查可显示，所有病例可有IgG(IgG₁、IgG₄)型抗GBM抗体的升高，约30%的病例呈现ANCA阳性(与血管炎发生有关)，20%可有IgA抗体，或少数病例有IgM或IgA伴IgM抗体的升高，然而对这些改变与临床特征的关系，目前尚不明确。

【病因和发病机制】

抗GBM病的发生原因至今不明。其发病可能与机体的遗传因素有一定关系，因为患者有家族中聚集的趋势。近年来，无论对抗GBM肾炎实验动物模型的研究，还是对抗GBM病患者所作的血清学和肺、肾组织抗GBM抗体的检测结果，均表明其发病是与机体产生一种针对基膜(常是肺、肾和脉络丛部位)Ⅳ型前胶原碳末端多肽、呈球状的非胶原Ⅰ(non-collagenⅠ，NCⅠ)功能区的自身抗体有关。目前对引起从基膜中释放的诱发因子仍不明，推测其可能与某些中毒(有机溶剂、染料和药物)或感染有关，促使呈6聚体的NCI发生降解，变成单聚体或双聚体NCⅠ，当后者接触机体免疫反应细胞后，可引发自身免疫化伴自身抗体的生成，进而诱发抗GBM肾炎。

【病理改变】

抗GBM病的病变肾小球数量在各病例中极不相同，可从极少数肾小球的节段性病变，如节段性坏死、中性粒细胞浸润、轻度系膜细胞增生(图3-51)、上皮细胞增生形成小新月体，乃至其病变呈弥漫球性分布，如肾球囊内纤维蛋白积聚、节段性血管襻坏死伴血管腔内血栓形成、系膜细胞增生和基质增多及大量新月体形成，最终可演变为新月体性肾炎(图3-52)。肾小管灶性萎缩，间质内有灶性单个核细胞浸润伴纤维化均十分常见。肾细动脉、小动脉形态结构多数呈正常，偶可发生坏死性血管炎。

▲图3-51　抗GBM病(局灶性肾炎)(HE ×400)

球部分血管襻与肾球囊粘连，伴节段性轻度系膜细胞增生及基质增多

▲图3-52　抗GBM病(新月体性肾炎)(HE ×400)

肾小球新月体(细胞纤维型)形成，伴肾小球周围间质内大量单个核细胞浸润

免疫荧光检查显示，绝大多数(＞90%)病例的肾小球内出现呈线状分布的IgG沉积(图3-53)，约半数病例伴有C3沉积，后者呈线状或断线状分布，偶然呈颗粒状。也有极少数病例(＜10%)无IgG沉积，而显示其呈线状分布的IgA(图3-54)和C3，或IgM和C3，或仅有C3沉积。少数由系统性血管炎所引起的Goodpasture综合征患者，其免疫荧光检查仅显示肾小球血管壁和系膜区内有少量呈颗粒状分布的IgG、C3沉积。

▲图3-53　抗GBM病(IF ×400)

肾小球内沿血管襻呈线状分布的IgG沉积

▲图3-54　抗GBM病(IF ×400)

肾小球内沿血管襻呈线状分布的IgA沉积

电镜检查未发现其有任何特征性改变，当伴有新月体形成时，可出现GBM断裂、内疏松层变厚或肾球囊内有纤维蛋白丝聚集，后者偶可见于足细胞胞质内(图3-55)。部分患者可有肾小球内皮下或系膜区少量电子致密物沉积。

▲图3-55　抗GBM病(EM ×7 500)

肾小球上皮细胞胞质内含有被吞噬的纤维蛋白丝(↑)

【鉴别诊断】

对抗GBM病的确诊，主要依赖于患者血清抗GBM抗体检测的阳性结果，以及肾组织免疫荧光染色所显示的、呈线状分布的IgG或其他成分的沉积。而对于Goodpasture综合征的诊断，则必须结合临床表现、血清学检查及肾活检组织的光镜、免疫荧光和电镜检查结果才可作出。

【预后】

抗GBM病(包括Goodpasture综合征)的预后取决于疾病对肾损害的程度，即引起肾炎的类型。若其损害仅为局灶节段性肾炎，肾功能正常而不需接受透析者，则在接受免疫抑制药和血浆置换疗法后，常可获得缓解和治愈;若患者的肾损害表现为新月体性肾炎，且必须接受透析治疗者，即使患者也同样接受上述疗法，其恢复的可能性则大大降低，常难以获得有效的治疗效果和治愈的机会。