脂蛋白肾小球病

第五节　脂蛋白肾小球病

脂蛋白肾小球病(lipoprotein glomerulopathy)，也称脂蛋白肾病(lipoprotein nephropathy)。该病于1987年首先由日本学者Saito报道，于1989年被正式命名为脂蛋白肾小球病。据目前世界范围内的文献报道，其病例数还不多，仅为50余例。该病主要见于日本、中国等地，且发现在同一个家族中，有母子和姐弟患病的现象，从而提示其发病可能与遗传因素有关。

脂蛋白肾小球病多见于成年人，多以中、重度蛋白尿起病，可表现为肾病综合征，常伴有明显的镜下血尿、高血压和肾功能损害，并可缓慢进展到慢性肾衰竭。起病时，患者常可伴有3型高三酰甘油血症以及血浆载脂蛋白B(apoB)、E(apoE)水平的增高和正细胞正色素性贫血。

【病因和发病机制】

脂蛋白肾小球病的病因尚不清楚，但种种迹象表明，其发病与遗传背景密切相关。其中最令人关注的是对apoE 2遗传背景的研究，因为一些患者常出现血浆apoE2水平的升高。最近，有学者采用分子生物学技术，发现在部分患者，可出现一种新型的apoE变异分子，即其外显子4密码子145出现C取代G(精氨酸为脯氨酸取代)，并将其命名为apoE-sendai突变。后经研究证实，该变异分子可结合低密度脂蛋白(LDL)受体，这似乎找到了可用于解释该病所表现脂代谢紊乱的一个线索。然而，这一研究结果并未在另一些患者中被证实。近年也有文献报道，提及其外显子4发生9个碱基对的丢失和外显子3发生由C转G的点突变(即精氨酸为半胱氨酸取代)改变，其结果可使apoE与GBM和系膜的亲和力增强，易于在肾小球内形成由ApoE为主要成分的假血栓。如果这些研究结果能被进一步证实，就可确定这一新的肾病是由这些基因缺陷所致，这将对阐明本病肾小球损伤和发生硬化的机制取得突破性研究进展，也必将对其防治策略的制订提供理论依据。

【病理改变】

本病最显著的组织病理学特征是肾小球毛细血管腔高度扩张，腔内充满大量呈淡染、分层或片状的无定形物质，被称为脂蛋白性“血栓”(thrombi)(图5-36)，经油红O染色，显示其呈红色，伴部分血管襻节段性系膜区扩大、基质增多及系膜细胞轻至中度增生(图5-37)。经PAS或PASM染色，可显示部分GBM呈双轨状改变。偶尔血栓样物也可出现在肾小管周围的毛细血管腔。病变晚期，肾小球血管襻可因系膜区扩大而成分叶状，伴有局灶节段性或球性肾小球硬化等改变。肾小管-间质常有损害，包括肾小管萎缩、间质纤维化、炎细胞浸润及肾细小动脉壁纤维蛋白样坏死、透明变性等，并可随着肾小球病变的进展而加重。

▲图5-36　脂蛋白肾病(HE ×200)

两肾小球毛细血管腔扩张，内含呈分层状脂蛋白性“血栓”

▲图5-37　脂蛋白肾病(HE ×400)

肾小球血管腔扩张，含脂蛋白性“血栓”，伴节段性系膜细胞增生及基质增多

免疫荧光检查未发现免疫球蛋白和补体在肾小球内沉积，脂蛋白“血栓”内可显示apoB、E和β或前β脂蛋白成分。

电镜检查可清晰地显示，肾小球毛细血管腔内有大量特征性的呈游离、分层或伴无数小空泡形成的脂滴(图5-38)，形态不规则的红细胞常被挤在脂蛋白“血栓”的周围(图5-39)，系膜区也可伴有少量细颗粒状电子致密物沉积。

▲图5-38　脂蛋白肾病(EM ×9 000)

与图5-36　为同一病例。肾小球毛细血管腔内有呈微小空泡形成的脂蛋白团块(*)

▲图5-39　脂蛋白肾病(EM ×3 000)

与图5-36为同一病例。肾小球多个毛细血管腔内含呈分层状排列的脂蛋白团块(*)

【鉴别诊断】

根据脂蛋白肾小球病的形态特点，如肾小球血管腔内出现大量呈均质分层或丝状、无定形的脂蛋白“血栓”，再经油红O染色和电镜检查，其诊断并不困难。如起病较早，“血栓”数量较少时，则需除外其他某些类型肾炎，如狼疮性肾炎、血栓性微血管病等所出现的透明血栓，但后者在光镜下，嗜伊红性较强，Masson或纤维蛋白染色呈阳性。偶尔也须与冷球蛋白血症肾炎、华氏巨球蛋白血症肾炎病例的肾小球内所形成的假血栓作鉴别，但两者的免疫荧光染色常可显示免疫球蛋白成分而不同于本病。

【预后】

脂蛋白肾小球病在全世界被报道的病例数还不多，对其预后的追踪报道则更少。从目前对已报道病例的统计看，本病是一种慢性进行性疾病，最终患者可发展至慢性肾衰竭。