肾先天性囊肿

第三节　肾先天性囊肿

肾先天性囊肿畸形，主要有常染色体显性(成年型)多囊性肾病(polycystic kidney disease，PKD)、常染色体隐性(儿童型)多囊性肾病、肾髓质海绵肾和肾单位-髓质囊性病复合征。

一、常染色体显性(成年型)多囊性肾病

常染色体显性(成年型)多囊性肾病(autosomal dominant or adult polycystic kidney disease)是肾遗传性疾病中最常见的一种，女性比男性多见，部分患者可自婴儿期起病，但多数患者在25～40岁发病。两肾因肾小管进行性扩张增大，而使其体积不断增大是其主要病理特征，最后可致患者终末期肾衰竭(多在30岁之后)，约占临床肾衰竭者的10%。其也常可伴有肾外表现，如肝囊肿、心二尖瓣脱垂等。据目前的研究表明，与其发病的相关基因主要有两个:一个是PKD1(16p13.3)，编码相对分子质量为460000的膜整合蛋白，即多囊蛋白-1(polycystin-1)，表达于肾小管(尤以远端肾单位为主)的上皮细胞，其功能可能是介导细胞-细胞和细胞-基质的相互作用，该基因突变的发生率，约占本病的85%;另一个是PKD2(4q21)，编码另一种膜整合蛋白，即多囊蛋白-2(polycystin-2)，表达于所有肾小管上皮及肾外组织，其功能是介导细胞内Ca² +的释放，其基因突变的发生率，约占本病的15%。由于上述两种蛋白的突变，经肾内细胞-细胞和细胞-基质的相互作用，使其肾小管上皮的生长及其分化发生改变，引起细胞增生、液体分泌增多和出现异常的细胞外基质而形成囊肿，并导致肾内血管损伤、间质炎症及纤维化。

成年型多囊性肾病的主要组织病理学改变，是肾实质内形成大小不等的囊肿，囊腔内衬扁平上皮，腔内可有蛋白管型，少数囊肿内还保留肾小球血管襻(图6-22)。部分小管可还保留形似近端小管、远端小管或集合管的上皮，内衬上皮细胞可增生形成乳头，尤多见于疾病的晚期或经透析治疗者，偶尔可形成腺瘤。囊肿间可为正常分化的肾实质，可伴有炎症细胞浸润、间质纤维化和高血压性肾血管改变。患者多于50岁后进入终末期肾衰竭，以PKD2基因突变的患者平均存活期可比PKD1者长10余年，也有10%的患者可死于颅内血管破裂出血。

▲图6-22　成年型多囊性肾病(HE ×100)

肾组织内多个肾小球球囊腔和肾小管腔高度扩张，肾小球血管襻相对萎陷、缩小，伴肾间质纤维化及淋巴细胞浸润

二、常染色体隐性(儿童型)多囊性肾病

常染色体隐性(儿童型)多囊性肾病(autosomal recessive or childhood polycystic kidney disease)，也称婴儿型多囊性肾病(infantile polycystic kidney disease)。本型比成年型多囊性肾病少见，多发生于女性。两肾以髓质集合管异常扩张、生长而扩大为主要表现，多数患者死于儿童期，也可存活至青春期，但均伴有肝脏病变，如多发性胆管囊肿、胆管导管增生和门管区纤维化，其严重后果为新生期后高血压及因肝脏病变而致的门静脉高压。据目前的研究表明，与其发病最密切的相关基因为PKHD1(6p21-23)，编码相对分子质量为447 000的膜整合蛋白，名为纤囊蛋白(fibrocystin)，后者不仅可表达于胎儿和成年人的肾脏，也可表达于肝、胰等器官，表明其在肾集合管、肝胆管的发育分化过程中起重要作用。然而，除PKHD1外，本病的发生、发展过程，还可能有多种不同基因突变的参与，从而造成对其进行分子诊断的复杂性。这一类型的多囊性肾病可致两肾体积增大，常达150～400 g(出生时肾重仅为15 g)，切面显示皮髓质交界处，形成大量呈放射状排列、较均匀一致的囊肿，呈海绵状，而肾盏、肾盂和输尿管可为正常。在镜下，囊肿上皮多呈立方形，可伴有集合管及肾单位。

三、髓质海绵肾

髓质海绵肾(medullary sponge kidney)是一种发生于成年人、以肾髓质集合管多发性囊性扩张为表现的肾病。本病的发病机制不明。本病多在患者接受影像学检查中意外发现，或因合并集合管钙化、血尿、感染、泌尿道结石或肾功能异常时才被查出。肾的组织病理改变以乳头状导管扩张、小囊肿形成为特征，其内衬上皮多为立方形，偶伴移行上皮，皮质常无瘢痕形成。

四、肾眼病-髓质囊性病复合征

肾眼病-髓质囊性病复合征(nephronophthisis-medullary cystic disease complex)是一类发生于儿童，以髓质部(皮髓质交界处居多)、呈进行性数量不等囊肿形成为表现的肾病。目前，已成为儿童或青少年因遗传性疾病导致终末期肾病最常见的原因。病变初期，常累及肾远端小管，致其基膜破坏，随后造成皮髓质肾小管进行性萎缩和肾间质纤维化。尽管囊肿形成是其重要的形态特征，然而皮髓质小管-间质损伤是最终引起肾衰竭的主要因素，故一些作者称其为遗传性小管-间质性肾炎(inhereditary-tubulointerstitial nephritis)。属于这类疾病的亚型有4种。①散发性(sporadic):约占20%;②家族性青少年型(familial juvenile):占40%～50%;③肾-视网膜发育异常(renal-retinal dysplasia):常染色体隐性遗传者，约占15%;④成年起病型髓质囊性病(adult-oncet medullary cystic disease)。患儿首先表现为多尿、烦渴、遗尿和贫血，伴有肾小管浓缩功能下降、钠排泄增加和肾小管性酸中毒。上述有些类型患者可伴发眼运动异常、色素性视网膜炎、白内障、肝纤维化和脑发育迟缓等疾病，常于5～10年后进展到肾衰竭。目前已知，本病的发生机制与5个基因位点发生突变有关，其中3个基因，即NPH1、NPH2和NPH3已被确定与青少年型肾眼病发生有关，为常染色体隐性遗传病，其中NPH1基因的编码蛋白为肾囊蛋白(nephrocystin)，其功能尚不明;另两个基因MCKD1、MCKD2也被证实与髓质囊性病有关，常染色体显性遗传病，至成年期可进入终末期肾病。肾的组织病理改变，主要以皮髓质交界处小囊肿(直径＜0.5cm)形成为特征，内衬上皮呈扁平或立方形，其周围有炎症细胞浸润和纤维组织增生。皮质肾小管萎缩伴基膜增厚，间质纤维化，而肾小球结构可基本保持。但当患者出现肾衰竭时，其肾小球多已发生硬化。因此，有作者认为对于儿童及青少年发生不明原因的肾衰竭、有阳性家族史、经肾活检证实为慢性肾小管-间质性肾炎者，则应考虑为本病可能。

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