移植肾复发病和新发病

第三节　移植肾复发病和新发病

一、复发病

移植肾复发病(recurrent disease)是指受者传递给移植肾的疾病。最常见者为受者的原发性肾小球肾炎，故称复发性肾小球肾炎(recurrent glomerulonephritis)。较常见的有局灶节段性肾小球硬化症、膜性增生性肾炎(Ⅰ型)、致密沉积物病、IgA肾病和膜性肾炎等;另一类则属于其他类型的疾病，如抗GBM抗体病、过敏性紫癜、溶血尿毒综合征、Ⅰ型糖尿病、淀粉样变性病、Fabry病、系统性红斑狼疮和系统性硬化症等。本节着重介绍其中较常见类型的复发性肾炎。

(一)局灶节段性肾小球硬化症

局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)在移植肾中的复发率约为30%，其复发的时间多在移植后立即发生，少数病例可在移植2个月后才出现。与其复发的危险因素有3个:一是年龄轻，约半数病例的年龄小于15岁，30岁以上者少见;二是原有肾小球病变伴有系膜细胞增生，约半数病例的原有肾小球病变显示局灶或弥漫性系膜细胞增生;三是肾衰竭进展快，指原有疾病在3年内进展至肾衰竭者，其复发率较高。复发性FSGS的多数病例均表现为持续性大量蛋白尿，可致肾病综合征，常伴有镜下血尿。早期的肾病理改变是足突融合，可伴有足细胞肿胀、变性，随病变进展，可出现GBM塌陷、血管内皮细胞肿胀，致血管腔阻塞，经几周或数月后可进展至伴有系膜增生的FSGS。

(二)膜性增生性肾炎(Ⅰ型)

膜性增生性肾炎Ⅰ型(MPGNⅠ型)的复发率约为40%，也有作者报道可高达70%，复发的时间可自移植后2个月至7.5年。患者临床表现多为蛋白尿或肾病综合征，可伴有肉眼血尿，也可进展至慢性肾衰竭。肾组织病理改变最初表现为肾小球系膜区电子致密物沉积，伴轻度系膜细胞增生及基质增多，伴C3或伴IgG沉积。随着病情的发展，肾小球内皮下可出现电子致密物沉积、系膜插入和血管襻分叶明显，也可出现新月体。与慢性移植体肾小球病的鉴别在于其病变呈弥漫球性、系膜细胞增生明显、C3或伴IgG荧光阳性及内皮下电子致密物沉积。

(三)致密沉积物病

致密沉积物病(DDD)的复发率极高，可达90%，复发时间可自移植后2个月至7年。患者临床上以轻至中度蛋白尿，伴镜下血尿起病，也可发展成肾病综合征和进行性肾衰竭。自移植后3周起，移植肾活检组织就可发现电子致密物在肾的GBM致密层沉积，也可在部分病例中发现GBM呈双轨状改变、系膜细胞增生、新月体形成和血管襻纤维蛋白样坏死等病变。根据电镜检查显示的GBM致密层电子致密物沉积的改变，其诊断不难。

(四)IgA肾病

IgA肾病的复发率常超过50%，且随着移植肾活检次数的增加，其复发的机会不断上升。约30%的复发性病例可无任何症状，其余病例可出现轻度蛋白尿或镜下血尿，仅有10%的病例可致严重蛋白尿、血尿和肾功能减退。肾活检病理显示，肾小球形态可为正常，在病程1个月时，可经免疫荧光检查显示肾小球系膜区呈弥漫球性分布的IgA和C3沉积。经数年后，再发生肾小球系膜细胞增生，若其增生呈弥漫球性分布，并伴有内皮细胞增生、肿胀和新月体形成时，患者则可发生肾衰竭。

(五)膜性肾炎

膜性肾炎(MGN)的复发率不详，有作者统计其复发率为10%。复发性MGN病例的临床表现多为持续性蛋白尿，多数病例在起病后1年或更长时间内，肾功能始终保持良好，仅1/3病例可发生进行性肾功能减退，最终失去移植肾。肾组织的病变多表现为节段性、不规则的MGNⅠ、MGNⅡ期的改变(图8-26)，随着病程的延长，其病变演变为弥漫均匀、呈球性分布。若呈快速进展为肾衰竭者，可能是因合并新月体性肾炎所致。

▲图8-26　移植肾复发性膜性肾炎(HE ×400)

肾小球毛细血管壁轻度、均匀一致增厚，经免疫荧光检查示IgG沿血管襻分布，电镜检查示上皮下电子致密物沉积

二、新发病

移植肾新发病(de novo disease)是指移植肾发生一种既不来自受者，也不属于供者的新发疾病，远较移植肾复发病少见。其中仍以肾小球肾炎为多见，故称其为新发肾小球肾炎(de novo glomerulonephritis)。本节主要介绍3种类型的肾炎。

(一)膜性肾炎

MGN是新发性肾小球肾炎最常见的一种。其发生多在移植后1～2年后，多无症状，仅表现为持续性蛋白尿，甚少伴有肾功能损害。肾组织病变多呈弥漫球性分布的MGNⅠ、MGNⅡ期改变，少数也可呈局灶节段性改变而呈非典型性，或可进展至Ⅳ期改变，常伴有肾间质单个核细胞浸润。

(二)局灶节段性肾小球硬化症

FSGS的发生率约为10%，出现蛋白尿的时间多在移植4个月后，约1/3病例可表现为肾病综合征。肾组织病理学改变与原发性FSGS难以区别，与复发性FSGS的区别在于其可伴有慢性排异反应或反流性肾病。

(三)抗GBM病(新月体性肾炎)

抗GBM病少见，但可由遗传性肾炎(Alport综合征)发展而来，因为在15%的Alport综合征患者的血浆中，可出现抗Goodpasture抗原的抗体，经1个月至2年病程后可发生新月体性肾炎。

参考文献

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