医院感染的历史回顾与展望

第四节　医院感染的历史回顾与展望

一、医院感染发展简史

医院感染是随着医院的形成、发展而发生、发展的。虽然人类对医院感染的首次认识为发生在19世纪的产褥热，但作为一个学科体系，以其特有的理论和研究方法开展医院感染学研究则是近几十年的时间。

对医院感染的认识、研究过程按引起医院感染的病原体和抗生素的使用，大致分为3个阶段，即细菌学时代以前、细菌学时代和抗生素时代。有些学者则以医院的发展进程划分，把医院感染发展史，大体划分为古代萌芽期医院、近代医院和现代医院。这说明医院感染的发生、发展随着引起医院感染的微生物、医学科学的发展而发生改变，我们应不断对那些由于医疗实践进步，由于病原微生物的变异等而产生的医院感染新问题有新的认识和应付能力。

（一）细菌学时代以前

这个时期，虽然人们并不知道自然界存在着能引起人类发生感染性疾病的微生物，但作为最原始的收容传染病患者的收容所医院已经存在，此时期的医院，医院感染相当严重。如在Diderot的百科全书中记载，18世纪末，巴黎有一所具有1　000张病床的Dieu医院：“那是一个最大的医院，住着很多病人，同时也是一个最富有和最可怕的医院。”在那所医院截肢后伤口感染的死亡率高达60%，医护人员在进行伤口换药时，用同一块纱布连续为很多病人清洗伤口。伦敦泰晤士报报道医院产褥热发生时这样写道：“产院是引导产妇走向死亡之门。”回顾这时期的医院感染发生特点，由于人类不认识微生物，也就根本不知道医院患者中感染微生物是可以通过很多途径传播的，因此，医院作为传染病、感染患者的集中地，理所当然地会发生严重的医院感染。这一时期对医院感染控制有突出贡献的是Semmelweiss医生，Semmelweiss医生的产褥热研究工作几乎包括了近代医院感染监测的全部内容，他注意到产科医生接生的产妇是助产士接生的产妇死亡率的3～4倍，为此，他作了细致的回顾性调查研究，发现在开展病理解剖后产妇的死亡率比未开展病理解剖年代产妇死亡率高10倍，分析的原因是，产科医生做完尸体解剖经常不洗手就去给产妇接生，而助产士是不做尸体解剖的，因此推断，是尸体材料通过医生的手传播。采取用漂白粉洗手至手上闻不到尸体味的控制措施，结果产妇的死亡率减少至1%。同样具有突出贡献的还有南丁格尔（Nightingal），南丁格尔通过在前线医院护理伤病员的过程中认识到，伤病员的高死亡率是和医院的卫生状况有关，因此建立了医院管理制度，强调医院卫生条件对减少伤病员死亡的重要性，并采取对传染病人的隔离、病房通风等措施，4个月的时间就使伤病员死亡率由42%下降到2．3%。在我国明朝李时珍的《本草纲目》中，同样记载有病人穿过的衣服经蒸煮再穿就不会染病。因此，这一时期虽然人们并不认识疾病的传播是因为微生物引起，但医护人员根据自己的实践经验，采取措施避免医院高死亡率的发生。

（二）细菌学时代

荷兰人吕文虎克（Antony van Leeuwenhoek，1632～1723）用自制能放大266倍的原始显微镜，首先观察到了水中的微生物，为微生物的存在提供了科学依据。法国科学家巴斯德（Louis Pasteur，1822～1895）首先实验证明有机质发酵和腐败是由空气中的微生物引起，巴斯德为防止酒类变酸创用的加热消毒处理法的研究，启发了英国外科医生李斯特（Joseph Lister，1827～1912），李斯特认识到外科伤口的化脓感染也是因为微生物的关系，因此，提倡在进行手术和更换敷料的时候，用石炭酸消毒空气，用石炭酸浸湿的纱布覆盖伤口，病人的皮肤、医生的手、使用的医疗器械都要用稀石炭酸消毒。通过这一系列消毒措施的使用，他所做的外科手术病死率从45．7%降到15%。1867年李斯特发表了著名的外科无菌操作制度的论文，李斯特开创的防腐、消毒以及无菌操作技术，是在人类认识了感染与微生物关系后做出的科学控制感染手段。

（三）抗生素时代

1940年青霉素在英国使用肯定其疗效后，从此开始了抗生素时代。随后新的抗生素不断出现，抗生素不仅用于治疗细菌感染性疾病，也用于手术患者的预防性感染等。抗生素的使用曾一度缓解了医院感染问题，也一度削弱了医院对无菌技术的重视。1949年，文献首次报道耐青霉素的金黄色葡萄球菌（methicillin resistance staphylococcus aureus，MRSA）出现，50年代该菌很快在世界许多国家流行，为此，1958年美国疾病控制中心（CDC）专门就医院发生的MRSA感染问题召开学术会议。会议分析MRSA在医院流行的原因，制订了一系列控制措施，如严格的消毒制度，对外环境的微生物监测，发现和治疗医护人员葡萄球菌的带菌者，强调无菌操作制度等。这次会议关注的医院感染内容，包括引起感染的微生物和流行病学的监测，以及应采取的控制措施等，是现代医院感染研究的开始。由于对MRSA医院感染的认识和控制措施的得力，20世纪60年代初期，MRSA引起的医院感染大幅度下降，得到了很好的控制。

随着新的诊疗技术不断应用于医院的医疗实践，如为诊断和治疗目的插入性操作（各种插管、内镜、静脉导管等），免疫抑制剂的出现等都为医院感染的研究带来了新的课题，因为这些医疗实践都会大大增加医院感染发生的危险因素和改变医院感染的特点，使医院感染无论从病原体、传播途径等方面都发生着变化。医院感染已成为全球医学界的研究课题。

二、医院感染研究展望

虽然在过去的40年中，对医院感染进行了大量深入研究，管理控制手段也有很大进步，但从医院感染研究历史看，总有新的问题不断出现，使医院感染不断改变着自身的特点，对这些出现的新问题必须要有足够的认识。

（一）新现病原体的出现和控制

新现病原体包括两类：①病原体在人间早已或可能早已存在，但近年才被发现和认识，如丙型肝炎病毒；②病原体以往在人间可能不存在，确实是近年才被发现和认识，如HIV、SARS病毒、霍乱弧菌O139、军团菌、大肠埃希菌O157 H7等。就目前对人类危害大的HIV而言，虽然HIV发现至今已20年以上，基本认为HIV来源于猿免疫缺陷病毒（SIV），但SIV如何演化为HIV，何时开始演变的则不清楚。由于对新病原的来源、传播途径、储存宿主，新病原的特性了解不够，因此，其产生的危害很大，尤其在医院环境。如2003年，广州SA RS流行时，在疫情初期，个别患者首先是被送入医院治疗，由于病因不明确，医院对疾病不认识，因此，采取的医院感染预防和控制措施不到位，结果造成病人和病人，病人和医护人员之间发生严重的医院感染，病区医护人员被感染甚至死亡。医院应对这类新现病原体有应急预防措施，要加强临床症状的观察和实验室的诊断。

（二）细菌耐药性的研究

从细菌耐药性的发展史可以看到，在不加控制使用新的抗生素情况下，类似MRSA的问题会再次发生，如在临床引进万古霉素治疗的30年后，1986年伦敦Dulwich医院，耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enterococcus，VRE）首次被报道。目前，VRE在美国已成为致死率高达36%的院内感染病原菌，美国医院感染监测系统（N NIS）已将其列为引起医院感染的第二位病原菌，如产超广谱β内酰胺酶细菌、耐多种药物的结核杆菌等都是我们应引起重视的医院感染病原菌。因此，必须严格控制抗生素的应用，并在抗生素的应用过程中，应关注细菌耐药性的产生，研究细菌耐药产生和传递机制。教育临床医生应在抗生素使用之前留取标本进行细菌学检测和药敏试验，科学合理地使用抗生素。

（三）分子流行病学在医院感染中的应用和进展

以实验室研究为手段的分子流行病学，逐渐拥有了它自己种类繁多的工具箱，对医院感染发生的危险因素、疾病病因的推断和来源，分子流行病学具有群体水平、个体水平和分子水平的研究方法和技术。分子水平的研究具有揭示同种菌株之间的微小差别，如限制性内切酶酶切片段多态性杂交图谱分型（RFLP），全基因DNA稀位点限制性内切酶酶切脉冲场电泳图谱（GM－PFGE），随机引物扩增多态性（RAPD）分型等，对于分析院内感染的感染源和传播途径，预防控制医院感染的暴发流行很有帮助。

（四）保护易感人群

医院感染的易感人群是患有各种疾病的住院病人，有一般的住院病人，疾病本身对他们的免疫防御能力负面影响不大，也没有接受插入性操作；有患有基础性疾病的住院病人，因疾病免疫功能下降以及因为医院的诊疗措施如手术、插入性操作、化疗、放疗、使用大量广谱抗生素等免疫屏障和正常菌群平衡受到破坏。由于人群的特殊性和医院环境的特定性，医院感染的发生，内源性医院感染的控制比较困难。外源性感染以接触感染多见，可通过医院环境、医疗器械、医务人员的手等途径接触传播。医院应加强对这部分传播途径的阻断，保护住院患者，包括加强消毒、隔离措施、无菌技术操作和合理使用抗生素。世界卫生组织制定和编印了有关病人护理和隔离技术方法、控制感染的职责等指南和书籍。我国卫生部也就此下发了《消毒管理方法》和《医院感染管理规范（试行）》，旨在加强保护易感人群等方面的管理，具体包括：有加强医院消毒灭菌的监督监测；加强医务人员手的清洁与消毒；加强医源性传播因素的监测与管理；加强临床一次性无菌医疗用品的管理；加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院管理；对易感人群实行保护性隔离；合理使用抗生素等。随着医疗技术的迅速发展，保护易感人群将是今后要面临的重要课题。

（居丽雯）