细菌耐药对策和合理应用抗菌药物

第四节　细菌耐药对策和合理应用抗菌药物

抗菌药物的大规模应用始于20世纪50年代，抗菌药物的出现使许多威胁人类健康的感染性疾病得到了有效控制，尽管如此，感染性疾病依然是发展中国家的主要死亡原因，感染性疾病中的急性呼吸道感染、痢疾、结核病、艾滋病、麻疹占全球感染性疾病死亡的85%，用于治疗这些疾病的一线药物耐药率大幅度上升，有些地区甚至出现了二线或三线药物同时耐药的情况。病原体对抗菌药物耐药率的上升，不仅使许多本来已经有药可治的感染性疾病重新面临治疗的困难，也给健康人群增加交叉感染的机会，同时大大增加治疗疾病及预防和隔离感染患者的医疗成本，新的抗菌药物的开发又远远跟不上耐药出现的速度，干预和遏制耐药已经成了刻不容缓的全球性问题。

大量证据表明，抗菌药物的不合理和过度应用造成的选择性压力是细菌耐药的最主要原因，细菌对某种抗菌药物的耐药率通常和该药物的销量成正比，因此，有选择、合理和节制地使用抗菌药物是控制细菌耐药的关键。为此，1998年世界保健总会（World Health Assembly，W H A）决议提出了控制抗菌药物耐药的4点主张：①监测不同地区和不同病原体的耐药率，并依此调整治疗策略和国家药物方针，评估干预政策的成功率；②教育政策制定者、处方医生、卫生保健人员和公众减少滥用和误用抗菌药物；③最大限度地保证抗菌药物在市场的质量，鼓励专利保护，打击伪劣、不合格药物的生产和销售，控制不正当的促销方式；④鼓励开发新的抗菌药物和新作用机制的药物，研究和评估快速的药物耐药监测方式并能对治疗提供帮助的实验室技术。

在1998年世界保健总会决议的基础上，WHO在2000年制定了全球遏制抗菌药物耐药策略的框架文件。其策略涉及病人和公众、处方医生和药剂、医院、食用动物抗菌药物的使用、国家的策略和保健系统、药物和疫苗的开发、药物促销、控制耐药的国际合作8个方面。其核心内容为教育公众和医药工作者规则使用抗生素，减少抗生素的误用和滥用，同时呼吁政府有义务制定抗菌药物开发、生产、销售、促销、食用动物的使用等一系列规范，提高耐药性监测的实验室水平。

除了已知的在食用动物上的滥用外，病人自身不合理的应用抗菌药物在中国也是一个严重的问题，由于在国内病人很容易地从医院或药房得到抗菌药物，在普通感冒和急性单纯性支气管炎应用抗菌药物是最常见滥用抗菌药物的疾病，因此，教育病人和公众合理应用抗菌药物是控制细菌耐药的措施之一。WHO提出的加强病人和公众的教育包括5个方面：①教育病人和公众合理使用抗生素；②教育病人了解预防感染的措施，例如免疫、带菌者控制、寝具的使用等；③教育病人学习掌握减少感染传播的简单措施，例如洗手、食物卫生等；④鼓励遵循卫生保健的行为；⑤教育病人改变依据症状自行使用抗菌药物的习惯。

国内临床医生对感染性疾病的诊断和治疗指南、临床微生物知识、抗菌药物抗菌谱等感染控制知识的缺乏，是抗菌药物滥用的重要原因之一，调查显示对细菌感染的抗生素处方中有63%是不合理的，这与我们国家抗菌药物的审批没有规定临床适应证、临床医生缺乏好的毕业后教育、各级医院临床微生物实验室没有办法提供有效的信息等有关。WHO对处方医生和药剂师也有具体的要求和建议，具体如下：①教育所有的医生和药剂师（包括药品销售人员）使之了解合理使用抗生素和遏制抗生素耐药的重要性；②教育所有的医生掌握感染性疾病预防（包括免疫）和控制原则；③增进医学生和毕业后的教育计划，加强所有医疗卫生的工作人员、兽医、医生和药剂师的正确诊断和处理感染病的知识；④医生和药剂师应教育病人坚持按处方使用抗菌药物的重要性；⑤教育所有的医生和药剂师注意制药公司的经济刺激、促销活动对其处方习惯的影响；⑥药品委员会通过监督和提供临床经验，特别是诊断和治疗策略，改进抗生素的使用；⑦通过督查、比较和反馈抗生素处方的临床效果，提供合适的抗生素处方；⑧鼓励利用指南和其他循证医学的证据选择合适的抗菌药物；⑨授权给处方管理者，限制抗生素特定的处方范围；⑩根据医师和药剂师的注册要求，给予足够的训练和继续教育。

医院是培养医生正确应用抗生素处方的实践场所，遗憾的是在世界范围的10个教育医院的处方调查表明，41%～91%的抗生素处方是不合理的。处方不是以指南为准则，而以盲目围堵为目的，许多医生对抗菌药物的信息不是来源于文献而是来源于医药代表，在外科术后不合理地预防应用抗生素都是造成细菌耐药的重要原因。控制医院内抗生素的误用和滥用，必须成立有效的感染控制委员会和药品管理委员会，监控和反馈医院内细菌耐药的状况、药品使用的情况，并根据医院的耐药情况和药物使用情况，宏观调节药房的药品，限制或停用高耐药的品种，制定适合本地区本医院的感染性疾病治疗指南及入院和出院治疗的处方集，教育和培养医生认识不合理应用抗生素的危害，要求医生严格按照感染性疾病的治疗指南和抗菌药物的适应证用药。在感染难以控制的监护病房，须教育医生了解更多的临床微生物和抗菌药物知识，严格的感染控制程序也有助于防止耐药菌的播散，减少抗菌药物的使用，必要的时候需要感染控制委员会成员、药品委员会成员和监护病房的医生协商解决药物的使用问题，出现某种耐药菌流行时，可考虑停用某种药物，或采用抗菌药物的轮换策略以减少耐药的发生。具体的建议如下：①根据最新的控制耐药措施建立感染控制程序，并保证此程序能在医院内实施；②建立有效的药品管理委员会，监督和控制医院内抗菌药物的使用；③有规则地定期更新抗菌药物治疗和预防的指南和医院抗生素处方集；④监测抗菌药物的使用，包括使用的数量和方式，并及时把结果反馈给处方医生；⑤确保与医院级别相配的微生物学实验室；⑥确保微生物学实验室诊断试验、微生物鉴定、关键病原体药物敏感试验的质量，并及时报告相关结果；⑦确保实验室的数据，包括常见病原体和感染的耐药方式形成有用的临床和流行病学报告记录在案，并及时反馈到处方医生和感染控制委员会；⑧控制和监测制药公司在医院内的促销方式，确保这样的促销活动仅限于教育的目的。

控制细菌耐药和合理应用抗菌药物，不仅仅是病人和医生的问题，更需要政府和政策制定部门、制药公司的承诺和努力，比如对监督抗菌药物的生产和销售、规范食用动物抗菌药物的使用、建立良好的药物耐药监测系统都需要政府的投入。目前，国内差距是显著的，控制细菌耐药和耐药菌的传播，任重而道远。

（陈雪华）