第二节 泌尿系统医院感染
一、泌尿系统医院感染概述
泌尿系统感染指从尿道口到肾脏的泌尿道任何部位发生的细菌感染的总称。尿路感染（urinary tract infection，U TI）是常见的感染性疾病，指病原体在尿中生长、繁殖，并侵犯尿道黏膜或组织而引起的炎症。在医院感染中，尿路感染是最常见的感染之一。其临床主要表现为尿频、尿急、排尿困难，以及发热、肋腹痛或压痛等；也可无临床症状。在欧美等西方发达国家，尿路感染的发病率占2%～5%，占医院内感染构成比的35%～40%，尿路感染居医院内感染的首位。在我国，尿路感染发病率为0．6%～1．07%，构成比20．8%～31．7%，仅次于呼吸道感染。90%医院内尿路感染发病有尿路器械操作史，其中75%～80%感染由导尿引起。单次插管感染率1%～5%，反复多次导尿者可达50%，开放留置导尿4天感染率近100%。闭合式导尿感染率20%，留置导尿15天以上者感染率达100%，预后较好，菌血症发生率低于1%。
泌尿系统感染习惯上按解剖部位分为上、下尿路感染，上尿路感染为输尿管炎和肾盂肾炎，以肾盂肾炎为主，急性肾盂肾炎的临床表现为发热、尿频、尿急、排尿困难、肋腹痛和（或）压痛，并伴有真菌性尿。下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，下尿路感染主要是膀胱炎，临床表现为尿频、尿急、排尿困难及耻骨上方压痛。
尿路感染根据发作形式可分为初发感染和再发感染，再发感染包括复发和再发感染。复发指病原菌持续存在于尿中而引起的感染，其病原菌与治疗开始前分离的病原菌相同；再感染则是一种新的感染，由不同于导致原发感染的病原菌所引起。但在少数情况下，再感染可与初发感染的病原相同，此时再感染常由尿道或粪便中的细菌引起，易与感染复发混淆。
尿路感染根据病程还可分为急性和慢性感染。慢性尿路感染是指同一种病原持续存在于尿道数年，并伴有治疗后反复发作。再感染不属于慢性感染。但有时两者难于鉴别，而把复发和再感染都归属于慢性尿路感染。
二、泌尿系统医院感染常见病原体
医院内尿路感染的病原菌最常见的为革兰阴性菌约占80%，其中以肠杆菌和假单胞菌为主，其他如克雷伯杆菌、变形杆菌等的耐药菌也常见。近年来，尿路感染的病原学特征发生了一定的变化。尽管革兰阴性杆菌仍为主要致病菌，但是比例有所下降，革兰阳性球菌的比例在逐渐上升。席雅娟等分析4 500例门诊和住院病人尿液标本，检测出革兰阴性杆菌占65．05%，革兰阳性球菌约占34．95%。钟惟德等分析2 071例留置导尿病人的尿液标本，也得出类似的结果，即革兰阴性球菌占65%。甚至有的作者报告革兰阳性球菌（占64．9%）高出革兰阴性球菌（27．7%）的结果。但是这个比例倒置的结果尚未得到国内外其他人的证实。然而国外近年来的资料也显示了上述的变化趋势。据分析1986～1995年南斯拉夫2万名尿菌阳性儿童（包括院内和院外感染）资料显示，其中90%为革兰阴性菌，这其中最主要的是大肠埃希菌，革兰阳性菌约占10%。但1997年，欧洲和北美洲的两组大宗病例分析表明，大肠埃希菌的比例下降到了48．6%～52%，肠球菌上升到12%～13．7%。由此可见，上述菌群变化的趋势是肯定的，即革兰阴性杆菌特别是大肠埃希菌的比例逐渐下降，革兰阳性球菌的比例逐渐上升。
由于医院导尿管等尿路器械操作的逐渐增多，使得尿路感染在全部医院感染中所占的比重一直居高不下，加之全身抗生素的广泛使用使得院内感染的致病菌谱也发生变化。国外对1986～1994年分离出的12 944株院内感染菌分析显示，大肠埃希菌由25．2%下降到18．2%，变形菌属由5．3%下降到2．6%，而铜绿假单胞菌则由7．2%上升到11．3%，克雷伯杆菌由5．9%上升到7．8%，肠球菌由3．0%上升到7．4%。近年来，克雷伯菌属致院内尿路感染的报道越来越多，特别是含超广谱β内酰胺酶（ESBL）的克雷伯菌属在院内感染的比例不断增加。
急性尿路感染和慢性尿路感染的病原不同，常见的急性尿路感染病原体是大肠埃希菌。慢性尿路感染若伴有泌尿道畸形，常见病原体是变形杆菌、假单胞菌属、克雷伯杆菌或肠杆菌属细菌；由肠球菌属和葡萄球菌属引起的感染也明显增多。泌尿道畸形患者易发生多种细菌混合感染。由于普遍使用器械检查和抗生素，耐药菌株常见。
住院病人常见的尿路感染是变形杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌、假单胞菌、葡萄球菌和肠球菌。交叉感染在医院内泌尿道感染中起重要作用，特别是留置导尿管病人。
由厌氧菌引起尿路感染较少见。正在接受抗生素治疗的留置导尿病人白色念珠菌、热带念珠菌等真菌感染的比例明显增加，以白色念珠菌感染最为常见，特别是有糖尿病或使用糖皮质激素者。凝固酶阴性葡萄球菌也是尿路感染常见病原体。腐生葡萄球菌常见于青年女性尿路感染。凝固酶阳性葡萄球菌常经血源途径侵入肾脏，引起肾内脓肿或肾周脓肿。引起尿路感染的大肠埃希菌主要见于O4、O6、O75血清型，其次是O1、O2、O7血清型。在青霉素类或头孢菌素类治疗的肾盂肾炎病人中，尿路培养可分离出细胞壁缺陷细菌（L型细菌）。
三、流行病学
（一）感染源
医院内尿路感染以局限流行为主，但也有大流行的报道，传染源主要为尿路感染的病人，尤其是无症状的菌尿病人，可成为几周～几个月的储存宿主。经过流行病学细菌分型得知，某些散发病例实际上来源于一系列的小流行性交叉感染。
（二）感染途径
细菌入侵、污染导尿管或尿道外口的细菌种植于膀胱；沿导尿管内腔上行而感染膀胱；导尿管与尿道黏膜间细菌生长繁殖并上行感染膀胱。
留置导尿或尿道器械操作引起黏膜损伤，破坏泌尿道黏膜的自然防御屏障。导尿管表面细菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成细菌生物膜。病原菌导致尿路感染的途径包括上行性感染、血行性和淋巴性感染。
1．上行性感染
是指定居于尿道口和会阴部周围的致病菌由于种种原因经尿道进入膀胱、肾盂导致感染，即致病菌首先移行至尿道入口及其周围组织和前尿道，接着上行至膀胱，然后从膀胱上行至肾盂，最后可侵入肾髓质部位。上行性感染是医院泌尿系统感染的主要途径。由于女性泌尿道较短而宽，其肛门近端和粪便中的菌丛可能会移行至尿道入口处、阴道前庭和前尿道。且会阴部周围环境温暖湿润，极易被细菌污染。病原菌经尿道入口处、周围组织和前尿道上行至膀胱，这可能与排尿结束时，有些尿液反流至膀胱有关，另外，细菌进入膀胱可通过尿道和膀胱机械性操作如膀胱镜、尿道手术或留置导尿管等。感染是否发生可能依赖于到达膀胱的微生物特性及它们与尿道上皮细胞的相互作用。
膀胱导尿也可使约1%的病人在3～4天内发生尿路感染。女性阴道隔膜和男性避孕套都可经上行性途径传播尿路感染。细菌一旦进入膀胱，易大量繁殖，并经输尿管上行，特别是在有膀胱输尿管反流时，可到达肾盂和肾实质，引起感染。
2．血源性感染
血源性感染有菌血症病人血中细菌侵入肾脏所造成的尿路感染属此途径。经血源途径的病原菌常引起肾实质感染。血源性感染虽少见，但细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏和其他尿路也可引起感染。血源性感染主要的细菌是金黄色葡萄球菌、沙门菌、铜绿假单胞菌和念珠菌。大肠埃希菌一般不会引起血源性肾盂肾炎。
3．淋巴途径感染
有学者认为输尿管和肾脏之间有淋巴管连接，膀胱压力升高时引起淋巴液向肾脏流动，但多数学者认为这种途径可能性不大。
（三）危险因素
1．留置导尿是医院内尿路感染的主要因素
导尿管对人体是异物，当插入尿道并长期留置尿道膀胱内，刺激尿道及膀胱黏膜，破坏了正常的生理环境，削弱了尿道和膀胱对细菌的防御作用。包括置管时间长短和在留置导尿过程中的护理操作。与导尿管有关的菌尿症最为常见，占医院尿路感染的37．3%～56%。国外文献报道，在重症监护病房发生的尿路感染中，导尿管相关性感染高达95%以上。有人认为在留置导尿管的病人中，细菌进入机体的发生率每天增加3%～10%。
2．导尿操作是尿路感染的直接危险因素
正常情况下，尿道是一个无菌环境，插管导尿的侵入性操作常可导致尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜屏障。男性病人用气囊导尿管，如果插入深度不够会引起后尿道损伤、出血。导尿管选择不当也是导致尿路感染的因素之一。导尿管过粗，增加了对尿道和膀胱的刺激；导尿管过细，易发生尿液外溢而漏尿，且易导致管道脱落。导尿时无菌概念不强，尿管污染，可使细菌通过导尿管直接进入膀胱。在女性病人中，尿道周围的肠道细菌，更易导致病人发生菌尿症。
不同材质的导尿管对尿道的刺激和尿道黏膜对导管的组织相溶性不同，相溶性差的导尿管以损伤和刺激尿道使分泌物增多，适宜细菌繁殖和易于扩散。调查发现，橡胶导尿管引发尿道炎占22%，而硅胶管只有2%。另外，导尿管和气囊的刺激易引起膀胱痉挛发作，造成尿液从导尿管外溢出，也是诱导尿路感染的重要因素之一。还有，泌尿系统医院感染与插管及导尿管的保留时间有直接关系，导尿管留置时间越长感染率越高。美国CDC和国内相关研究报道，留置导尿管1天、2天、大于或等于14天，尿路感染的发生率分别为1%～6%、5%～9%、91%～100%。
留置导尿的腔外途径感染，细菌多来自尿道口，一般尿道口内1～2 cm处有少量的细菌，临近肛门，极易被粪便、分泌物污染，同时与内衣裤的接触，均可能污染尿道口及导尿管。女性患者尿道短而宽，尿道口接近肛门和阴道，易受其分泌物污染，机体抵抗力下降，导尿管周围革兰阴性菌繁殖，更易感染。
导尿管腔内逆行感染病原菌多与集尿系统、集尿袋与膀胱冲洗有关。如果导尿管连接处反复打开，细菌可经管腔进入膀胱引起菌尿。使用开放式引流，易导致腔内感染的发生。使用密闭式留置导尿，如果放尿时不注意无菌操作，放尿口的污染细菌可进入导尿管腔内。膀胱冲洗可引起外源性感染：留置导尿管后，膀胱冲洗可使膀胱黏膜受损，或因化学性刺激增加感染机会，造成化学性膀胱炎而加重尿路感染。由于集尿系统的反复打开，通过冲洗液、冲洗管和护士的手等途径引起感染。
3．不合理长期使用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素
长期预防性使用抗生素使真菌性尿路感染增多。岳素琴等调查发现，233例尿路感染病例，在感染前有91．4%使用抗生素，真菌感染占医院内尿路感染的第2位。这说明广谱抗生素的长期应用不能有效地预防尿路感染，反而引起二重感染。
4．尿路梗阻
尿路梗阻使尿液不畅，细菌不易被冲洗清除，在梗阻处大量繁殖，再加上梗阻以上部位的尿路组织受压增加，影响了组织的血液供应和正常的生理功能，降低了黏膜的抵抗力，故易发生感染。研究提示，虽然肾脏可阻止血源性的大肠埃希菌感染，但是，影响肾脏结构和功能的各种因素能增加肾脏的易感性和有利于血源性途径肾盂肾炎的发生。最常见的为尿路完全性阻塞。在结扎一侧尿路之后，静脉注射5×108大肠埃希菌可诱发100%动物的肾脏感染。其他一些影响因素包括瘢痕形成，药物如磺胺沉积于肾小管而发生的肾内梗阻、血管因素如肾静脉收缩、出血性低血压、急慢性高血压、缺钾等的作用。
5．膀胱输尿管反流及其尿路畸形和结构异常
有反流者，在排尿期间膀胱壁内Waldeyer鞘的结构异常，不能阻止膀胱含菌尿液上行，进入肾盂而引起感染，其他如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、马蹄肾、游走肾等以及肾盂和输尿管畸形等均易发生尿路感染。
6．尿路器械使用
尿路使用器械检查不但会把细菌带入后尿道和膀胱，而且会引起尿路损伤，易发生尿路感染。据统计一次导尿后尿路感染的发生率在门诊年轻女性为1%，住院非妊娠女性为4%，而重症患者或妊娠女性为20%，糖尿病、女性病人、肾功能异常等均在医院泌尿系统感染中起重要作用。
7．代谢因素
病人患有糖尿病发生尿路感染的危险性增加，这与糖尿病代谢紊乱导致尿糖浓度增加、白细胞功能缺陷、肥胖倾向、外阴炎等有关。
（四）发病机制
尿路感染的主要病原是大肠埃希菌，特别是其中的O1、O2、O4、O6、O7、O75等血清型。已经证实，这些细菌含有很强的毒力因子，包括黏附特性、对血清杀菌物质的抵抗性、高含量的酸性黏多糖膜抗原（K抗原）和溶血素等。这些因子能促使细菌侵入和定居，并能增强细菌对泌尿道的致病作用。
大肠埃希菌因其黏附性而侵入并定居于正常泌尿道，黏附于阴道和尿道周围上皮细胞的细菌可选择性定居于尿道口。这种黏附性与大肠埃希菌的菌毛，以及泌尿道上皮细胞的受体有关。根据α-甲基甘露糖苷处理后能否抑制菌毛并与细胞受体的结合，将菌毛分为甘露糖耐受型和甘露糖敏感型。甘露糖耐受型菌毛可与含球形甘露糖脂上皮细胞受体结合。该上皮细胞遍布于尿道，肾内密度更高，大肠埃希菌的这种菌毛称为P菌毛。与甘露糖敏感型C菌毛结合的上皮细胞受体含有甘露糖苷，该大肠埃希菌菌毛称Ⅰ型菌毛。除P菌毛和I型菌毛外，还有S菌毛、Ic菌毛和G菌毛，以及M和X黏附素，它们具有不同分子结合特异性和血清学特性。大多数大肠埃希菌表面含I型菌毛（又称MS黏附因子），是细菌进入下尿路，定居膀胱和尿道的重要物质。而M R黏附因子，对P菌毛在进入肾盂和肾脏间质时起到重要作用。
其他泌尿道致病菌也有相似的黏附作用。变形杆菌、克雷伯菌、金黄色葡萄球菌均可借菌毛与上泌尿道黏膜结合，主要引起上尿路感染，而腐生葡萄球菌则能更好地与尿道上皮结合，更多地引起下尿路感染。
细菌的某些其他特性在发生尿路感染中也有重要作用。如细菌的运动性使其能逆尿流而上行至输尿管；革兰阴性杆菌产生的内毒素能抑制输尿管蠕动，变形杆菌等产生的尿素酶与肾盂肾炎的发生有关。实验证实，进入肾脏的细菌越多，感染机会就越大。肾脏的各部位对细菌的敏感性不同，极少量的细菌就可使髓质感染，但要高达10 000倍的菌量才能引起皮质感染。肾髓质中氨浓度高，能灭活补体，髓质区的高渗透压、低pH值和低血流量则降低了中性粒细胞趋化作用，这些特点均使其高度易感。除尿道黏膜之外，正常泌尿道具有抵抗细菌定居的能力，大多数情况下均能快速清除进入膀胱的致病性或非致病性细菌。
尿液既是良好的细菌培养基，但又具有抗菌活性。厌氧菌和其他培养条件苛刻的细菌，一般不能在尿中繁殖。尿中的高渗透压、高浓度尿素、低pH值均能抑制细菌生长。孕妇尿中酸碱度和渗透压适合于细菌生长，尿中含葡萄糖也有利于细菌繁殖，但前列腺液可抑制细菌生长。
当细菌进入膀胱后，膀胱会自发地清除细菌。膀胱具有对细菌侵入的防御功能。细菌入侵后，膀胱能抵抗细菌黏附；一旦细菌定居，膀胱还可发挥继发性防御功能，如激活白细胞运动功能、发挥吞噬作用、杀灭细菌等。
体液免疫在抗尿路感染中具有一定作用。急性肾盂肾炎患者可出现全身抗体反应，如O抗体、K抗体、I型菌毛和P菌毛抗体等。初发上尿路感染时，主要产生IgM型抗体，下尿路感染时抗体反应明显，抗体具有限制肾内损伤和预防细菌定居的作用。
肾内感染后细菌抗原持续存在，提示自身免疫可能是造成慢性肾盂肾炎的进展性病理损伤的原因之一。已观察到急性肾盂肾炎后，人抗Tamm－Horsfall蛋白抗体效价升高。Tamm－Horsfall蛋白在肾小管内形成，由尿中排泄。据推测这种抗体是肾实质的自身抗体。Tamm－Horsfall蛋白和革兰阴性杆菌存在交叉反应，但细菌感染后诱导的Tamm-Horsfall抗体阳性反应即使在细菌清除后仍然存在。膀胱、输尿管反流病人即使无菌尿时也能检测到高浓度Tamm－Horsfall蛋白的IgG和Ig A抗体，提示肾小管损害后，Tamm-Horsfall蛋白是一种独立抗原，与细菌抗原存在与否无关。
含超广谱β内酰胺酶（ESBL）的克雷伯菌属在院内感染中的比例不断增加。体外研究证实，克雷伯菌属仅存在于核内体当中，并可能通过微管致病，另外，该菌还参与了受体介导的胞饮过程和核内体的酸化过程。
肠球菌在世界范围内日益成为院内感染的重要致病菌，其引起的最常见的感染是尿路感染，该菌具有较强的致病性，并对多种抗生素产生抵抗。例如，肠球菌对β内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素均产生较强的抗药性，而且该菌还是第一个对万古霉素产生抵抗的院内感染致病菌。
四、临床表现及诊断
典型的上尿路感染表现为发热，常伴畏寒、肋腹痛，以及下尿路感染症状如尿频、尿急、排尿困难，这些下尿路感染症状常出现在发热之前1～2天。导尿相关尿路感染是最常见的医院内感染之一。
（一）不同年龄段人群的主要临床表现
1．儿童
儿童尿路感染因年龄不同，临床表现有很大差异。婴幼儿无特异性症状，主要表现为不活泼、呕吐、发热。5岁以上儿童尿路感染时可表现有局部症状，如尿频、尿急、排尿困难、腹痛。
2．成人
成人尿路感染多有典型的临床表现，下尿路感染时，由于细菌产生的炎症刺激尿道和膀胱黏膜而引起尿频、尿痛、尿液混浊，常伴有耻骨上方疼痛或压痛，偶见血尿或排尿末滴血，多无发热。成人肾盂肾炎也常有不典型的临床表现，如仅有肋腹压痛或全身不适，而伴有梗阻时，临床表现则更为危急。急性肾盂肾炎偶有向腹股沟放射的剧烈疼痛，此常提示有肾内结石。肾脏疼痛可位于上腹部及其周围，并可放射到同侧下腹部，此时常需和胆囊疾病或阑尾炎相鉴别。
3．老人
老年人尿路感染大多无症状，即使出现尿频、排尿不畅、尿后余沥等表现也无诊断意义，因为无尿路感染的老年人常有这些表现。典型症状一旦发生，必须治疗，因为老年人肾盂肾炎常伴有菌血症或出现休克。65岁以上老龄人的菌尿发病率明显升高，男、女性分别约为10%和20%，其主要原因是由于男性前列腺肥大使尿道梗阻以及前列腺分泌物中杀菌活性降低，而女性是由于子宫脱垂、膀胱排空功能下降和会阴部污染等。器械检查及插管导尿等均使老龄人更易发生尿路感染。
迁延性尿路感染或再发感染的临床表现更不典型。下尿路感染时症状和无症状常交替出现，慢性上尿路感染急性发作或再感染时可有发热、肾区痛、排尿困难，但有时仅表现为下泌尿道症状或无症状。留置导尿引起的泌尿道感染病人常无下泌尿道症状，但常见肋腹腰痛和发热。革兰阴性杆菌尿路感染是引起菌血症的最常见原因。肾脏进行性损害也可发生，特别是在伴有梗阻时，临床表现为肾脏功能不全。
（二）细菌尿与菌血症
1．无症状性细菌尿
无症状性细菌尿指病人有真性细菌尿，而无尿路感染的临床症状。医院内尿路感染病人约65%～75%是无症状性细菌尿，以女性多见。临床上常无尿路感染的症状和体征，尿常规检查改变不明显，仅有细菌尿。细菌学检测发现多数短期导尿病人的细菌尿为单一细菌；但也有15%的病人是多种微生物感染。感染以大肠埃希菌最为常见，其次为肠球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、肠杆菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。症状细菌尿可由症状性尿路感染演变而来。
2．症状性细菌尿
约30%的院内尿路感染病人可出现尿频、尿急、血尿和排尿困难，仅1%的菌尿症出现发热、腰痛等症状。尿培养监测表明，大多数尿路感染症状与菌尿同时出现，提示尿培养不能预测尿路感染症状的出现。留置导尿病人发生菌血症时多无泌尿道症状。
3．菌血症
菌血症和败血症是导尿管菌尿症的主要全身并发症。约低于5%的导尿管菌尿症病人可以发现由尿中的细菌引起的菌血症。由于插导尿管病人多，15%以上的院内血源性感染的原发感染灶是尿路感染，在有些医疗单位可能是菌血症最常见的原因。尿路感染所致菌血症的病死率在15%以下，多数病人死于其他潜在的严重疾病。
（三）诊断
病人出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，或者排尿困难，血尿、尿液混浊，并具有下列情形之一者，即可初步诊断：①尿检白细胞男性≥5个／高倍视野，女性≥10个／高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。②临床医师诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。
临床诊断基础上，并符合下列情况之一者，可以明确诊断：①清洁中段尿或导尿留取的尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌（GPC）≥104cfu／ml、革兰阴性杆菌（GNB）≥105cfu／ml，而且多次尿培养为同一细菌者；②耻骨上膀胱穿刺尿液培养细菌浓度≥103cfu／ml；③新鲜尿液标本经离心，应用相差显微镜检查（1×400），在30个视野中有半数视野见到细菌；④无症状性菌尿症：正规清洁中段尿（要求尿液在膀胱中停留4～6 h以上）细菌定量培养，菌落数≥105cfu／ml，病人以往及目前无尿路感染的症状和用抗生素之前尿培养阴性者，可确诊医院内尿路感染。但在近期（1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养GPC≥104cfu／ml、GNB≥105 cfu／ml，应视为泌尿系统感染。若病人入院时已有尿路感染，入院后培养出新的细菌，菌落数≥105cfu／ml，也可定为医院内感染。
（四）实验室检查
1．尿常规检查
应取清洁中段尿离心作尿沉渣镜检，每高倍视野白细胞数目5～10为正常，若每高倍视野白细胞＞10即为脓尿。多数菌尿病人无论是否有症状都可出现脓尿，但少数病人可无脓尿，尿路感染患者偶可出现镜下血尿或肉眼血尿，如出血性膀胱炎，但血尿也可见于其他疾病，如结石、肿瘤、脉管炎、肾小球肾炎和肾结核等。尿路感染时也常出现蛋白尿，大多数病人24 h尿蛋白定量＜2 g，若＞3 g则提示有肾小球疾病。作尿白细胞检查时必须注意：尿标本必须清洁，否则其检查结果不可靠，在日常工作中，病人自留的尿标本与清洁中段尿对比结果相差甚远。尿液若放置时间达数小时以上，会使白细胞被破坏使结果不准确，且脓尿可呈间歇性，故应多次重复才能下结论。变形杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌等所致的严重感染，因尿液呈碱性，尿中白细胞易解体，可呈假阴性。
2．尿细菌学检查
（1）尿细菌镜检计数：最简便、最快速有效的菌尿诊断方法，即留取清洁中段尿离心标本，用尿沉渣经革兰染色后镜检。标本是否经离心或染色处理将明显影响检验结果。若细菌计数每高倍镜≥l，则相当于细菌定量培养≥105／ml。
（2）尿细菌定量培养：为避免假阳性，留取中段尿标本必须严格按照操作，可根据病人具体情况留取清洁中段尿、插管导尿或耻骨上穿刺抽吸膀胱尿作尿菌定量培养。常用的方法有连续稀释倾斜培养法、取样环稀释（划线接种）法、鉴别培养法、液体培养基法等。若采用连续稀释倾斜培养法，发现尿含菌量≥105／ml，则提示真性菌尿；若双份标本分离出同一细菌，则95%为真性菌尿；若≤103／ml者，98%为尿标本污染。
（3）尿细菌定性培养：采用中段尿或导尿的尿液进行定性培养，其结果的准确性不高。可在培养结果为阴性时，作为排除尿路感染的措施之一。如果采用膀胱穿刺尿作细菌定性培养，则结果完全可靠，其诊断的符合率可达100%。然而，膀胱穿刺属于损伤性检查，有较严格的适应证，如连续两次中段尿定量培养结果可疑，难以判断是感染还是污染，临床上高度怀疑尿路感染但尿含菌量低者疑为厌氧菌感染，或中段尿培养结果是混合感染，但怀疑结果不可靠时，可用它来确定膀胱内是否有多种细菌存在；或疑为尿路感染，而无条件作细菌定量培养者，在必要时，可采用此方法来作出诊断。
（4）定位诊断：①输尿管尿定量培养，使用输尿管尿定量培养对菌尿病人的感染定位研究表明，是上、下尿路感染最可靠的定位诊断方法，阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎，诊断符合率达80%以上。菌尿病人中约1／2感染部位在膀胱；再发感染的妇女中，复发常和上泌尿道感染有关，再感染常和下尿路感染有关。输尿管插管导尿培养发现上行性输尿管菌尿病人约50%有肾内感染。②尿抗体包裹细菌检测：细菌感染肾组织后，肾组织可产生特异性抗体，并包裹在细菌表面，加入荧光标记的抗人球蛋白后，细菌出现阳性荧光反应。该方法较敏感、可靠，无创伤性，是肾内感染的定位诊断方法。研究表明，该法的敏感性为88%（72%～100%），特异性为76%（50%～100%），对上尿路感染的阳性诊断预测率为79%，对膀胱菌尿的阴性诊断预测率为86%。20%的急性肾盂肾炎病人出现假阴性，可能因为检测时间较早，尚未产生足够的抗体，或抗体不能和黏蛋白包裹的细菌结合等有关。下尿路感染患者的假阳性为20%～30%。前列腺炎、阴道会阴部真菌和假单胞菌污染，以及出血性膀胱炎、膀胱肿瘤和膀胱结石等都可出现假阳性。③肾浓缩功能测定，上尿路感染病人多伴有肾浓缩功能下降，单侧输尿管菌尿可引起同侧肾浓缩功能下降。测定肾浓缩功能有助于上尿路感染的定位诊断，但假阳性和假阴性率均较高。肾盂肾炎病人可发生肾浓缩功能下降，可能和炎症及前列腺素分泌增多有关。实验证实肾浓缩功能下降发生于感染早期，经抗生素治疗和给予前列腺素抑制剂后可迅速恢复正常。
（5）血清抗体检测：上尿路感染病人可产生高效价血清抗体，检测血清高效价抗体有助于诊断上尿路感染，但假阳性和假阴性也较高。
（6）尿酶检测：尿路感染时尿中许多酶的活性增高，如L D H、A KP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、转氨酶、溶菌酶等。有人认为检测尿酶活性有助于尿路感染的诊断和上、下尿路感染的鉴别，但多数研究者认为检测尿酶对泌尿道感染定位诊断意义不大，因为上、下泌尿道感染均可引起尿酶活性增强。最近报道，急性肾盂肾炎病人尿中β微球蛋白排出量增加，检测尿中β微球蛋白有助于诊断，此外，根据疗效也有助于上、下尿路感染的回顾性定位诊断。下尿路感染常经短程抗菌治疗即可痊愈，而上尿路感染即使经7～10天的抗菌治疗后复发率仍较高。
3．尿生化试验
尿生化可作为菌尿的辅助诊断试验，确诊须行尿细菌定量培养。
最常见的为Griess亚硝酸盐还原试验和氯化三苯基四氮唑（T TC）试验，通过检测尿中亚硝酸盐或氯化三苯基四氮唑的含量，间接测定细菌感染。但这两种方法都有假阳性或假阴性，结合使用可提高准确性。
4．放射和超声波诊断
（1）X线腹部平片：可发现泌尿道结石、钙化、软组织肿块、异常气体聚集。
（2）X线静脉肾盂造影：对肾收集系统和排泄系统病变均有诊断意义。
（3）超声波检查：可辅助诊断肾收集系统、肾实质和肾周组织的病变，其优点是快速、简便、安全、无损伤和放射性。适应范围较广，可用于上尿路感染的常规检查、下尿路梗阻及残留原探查、诊断肾脏肿瘤，并指导经皮穿刺引流、泌尿道畸形检查，及孕妇尿路感染检查等。
（4）CT：对肾收集系统、肾实质和肾周组织的病变均有重要诊断意义，其中以检查肾实质病变最敏感，采用对比增强还可测定肾脏排泄功能。缺点是可能出现造影剂过敏或诱发肾功能不全，后者多见于骨髓瘤、糖尿病、近期大量使用碘剂者。
五、预防
预防留置导尿导致尿路感染是最主要的措施。
1．掌握导尿指征，缩短留置导尿时间
只有绝对需要时才能导尿。插导尿管就可能带来感染，故不能为了护理的方便采用留置导尿，如解决病人尿失禁和记出入水量的问题。对尿失禁者，应了解尿失禁原因，重视心理护理，耐心训练病人排尿。不能自行排尿时，女性尿失禁病人用尿不湿，男性病人可采用男性尿袋或加长的塑料袋接尿。对己留置导尿的病人，注意训练自主排尿功能，采用个体化放尿方法，即根据病人尿意和膀胱充盈度来决定放尿时间，尽早恢复膀胱收缩功能，缩短留置导尿时间。有学者发现每一种插管适应证的适当留置导管时间，发现约1／3的时间是不必要的，如能及时拔除导尿管，则可防止很大一部分菌尿症的发生。
2．预防导尿管腔外途径感染
（1）选择合适的尿管，插入动作要轻柔：插置导尿管应采用气囊硅胶导尿管，尽量选择小号（14～18号）导尿管，可减少对黏膜的刺激，气囊的内固定也避免了胶布外固定易污染及固定不牢的缺点。插导尿管时动作要轻柔，气囊导尿管的头部到气囊的距离为4～6 cm，要将气囊全部送入膀胱，必须见尿后将尿管插入6 cm以上，再慢慢往回拉，这样气囊才不至于插入过浅而损伤尿道。
（2）保持尿道口的相对无菌：导尿前用1∶5 000的高锰酸钾溶液冲洗会阴部，再用0．05%碘伏消毒尿道口，然后在无菌操作下进行导尿。留置导尿后，每日用0．05%碘伏或0．1%苯扎溴铵消毒尿道口周围及外阴部。每次大便后及时清洁会阴及擦洗尿道口，保持尿管清洁无菌。上述的措施也只能保持短时间的清洁、相对无菌，为此有学者研制无菌护阴罩，对防止细菌污染尿道口起到重要作用，对长期留置导尿病人能有效地预防感染。
3．预防导尿管腔内感染
保持集尿系统的有效性和密闭性，尽量避免分离尿管与集尿袋接头。导尿管护理时，操作要认真，特别是固定尿管的左手必须保持无菌，绝不能接触消毒后的尿管，保证见尿后再插入尿道的尿管绝对无菌。避免表皮细菌的带入，造成尿道口内的感染。对留置导尿病人，应每日检查导尿管是否移位，集尿系统各连接处有无松动，尿管是否通畅，集尿系统有无破损漏尿，是否维持了有效的重力引流（集尿袋应低于膀胱水平的位置）等。保证尿液引流通畅，随时观察尿液颜色、尿量，注意避免尿管、引流管弯曲受压，保持引流通畅；经常倒空集尿袋。当引流管阻塞而尿流不通畅时，应及时更换；鼓励病人多饮水，稀释尿液，尽量缩短持续导尿时间，提高病人机体免疫力，可有效地降低医院泌尿系统感染。
避免膀胱冲洗，对留置导尿病人，在许可的情况下，鼓励其多饮水，多排尿，进行生理性膀胱冲洗。每天饮水量不少于1 500～2 000 ml，一般不主张进行膀胱冲洗，更不主张用具有抗菌能力的药物冲洗膀胱，避免产生耐药菌，必须膀胱冲洗时，要严格遵守无菌操作，最好应用三腔导尿管，用输液装置在消毒的导尿管尾端进行穿刺快速滴入，避免连接处的打开。如有血凝块、黏膜碎片阻塞导尿管时，则应更换导尿管。
4．严格掌握无菌导尿的正确操作和护理
对于训练有素的护士管理留置的导尿管，无论何时，接触留置导尿的病人前后均应洗手，应把无菌性膀胱插管的病人与有尿路感染的病人隔离开。必须使用无菌的密闭的引流系统，导尿管和引流袋切勿解离，尿液收集培养操作要正规，留取尿标本时应密闭状态下取尿，先消毒导尿管，后用小针头穿刺导尿管抽吸尿液，严禁不必要地打开密闭系统，以免增加感染机会。
5．抗生素的预防使用
是否预防使用抗生素和如何使用抗生素一直是一个争议的问题，有学者认为预防手术后感染，尤其是在男性菌尿的泌尿外科手术病人中使用抗生素短期内是有益处的。而抗生素冲洗膀胱、尿道口涂以抗生素油膏，对防治尿路感染的效果甚微。
6．采用其他尿液引流的方法
如阴茎套导尿管、间隔性清洁导尿、耻骨上插管、尿道内支架管等的尿液引流，减少尿路感染的发生。
附：美国CDC关于“导尿管相关性尿路感染的预防指南（CDC，2002）”Guideline for Prevention of Catheter—associated Urinary Tract Infections
1．院内感染控制与教育：只有了解正确的无菌插管和维护技术的医护人员。病人家属，才能触摸导管或其他有关操作（Ⅰ）；定期对有关人员进行插管技术和并发症的宣教（Ⅱ）。
2．插管选用：只有在必须时才使用插管，并尽早拔除。不能因为病人护理上的方便就采用（Ⅰ）；对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法、耻骨上插管或间断性插管（Ⅲ）。
3．洗手：进行导尿管或附件的一切操作前后，均必须洗手（Ⅰ）。
4．导管插入：插管时必须严格无菌操作技术（Ⅰ）；戴无菌手套、手术布单，仔细消毒尿道口，一次性使用的无菌润滑油（Ⅱ）；尽可能采用小口径而引流良好的导管，以减少尿道损伤（Ⅱ）；正确固定导管，避免滑动或牵拉（Ⅰ）。
5．膀胱冲洗：尽量避免膀胱冲洗，除非为防止或解除因血凝块或黏膜阻塞（前列腺或膀胱手术后）。不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗，此举不能有效减少尿路感染发生率，反而促成耐药菌株产生（Ⅱ）。
6．尿标本采集：采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，接口要用消毒剂清洗。大量尿液送检则以无菌方法从集尿袋获取（Ⅰ）。
7．尿液引流：应保持尿流不受阻断的引流，除非为了采集标本（Ⅰ）；任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平（Ⅰ）。
8．留置导尿的护理：每天用肥皂水清洗和碘伏每天两次消毒尿道口（Ⅲ）。
9．导尿管的换管：留置导尿管不要定期更换（Ⅱ）。
10．细菌学监测：尚无研究证明定期对尿液做生物监测可减少医院感染发生。
（颜美琼）
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