第四节 外科手术部位医院感染
一、概念
伤口感染一词意味着医院外科手术切口的感染,也可包括意外伤害引起的感染,但难以反映切口深层和器官/腔隙感染。故于1992年重新修改了这一定义,现在得到公认的定义名为外科手术部位感染(surgical site infection,SSI)。它包括:切口浅层组织SSI,切口深层组织SSI以及器官/腔隙SSI。
SSI不只是指住院病例,也包括出院后30天内发生的感染,由于现代医学进展,住院期缩短,以至术后不必住院(门诊手术),故后者也应属于SSI之列。医院感染管理部门通过电话、发短信、填表格、门诊复查、随访等方法获得有关的术后感染信息。
手术部位感染加重病人痛苦、提高病死率、延长住院时间、增加经济负担和耗费有限的社会资源。石娜报道某医院52例手术部位感染病人住院费中位数为12 085元,对照组为7 447元,感染病人多支付4 638元费用;住院期限在手术部位感染组18.5天,而对照组为10天。
手术部位感染者病死率,据何礼贤报告为7.8%,而未感染者3.5%,相差1倍。
随着手术技术进展、消毒灭菌水平提高、新的手术器械应用以及止血缝合方法改进,外科手术部位感染率有所下降。N NIS报道1986~1996年200余所医院,593 344例手术统计,术后感染率为2.6%。在所有外科病人医院感染中,约36%是手术伤口感染。
我国王晓红报道4 766例手术中感染率1.2%。段耀华等报道14岁以下儿童手术切口感染率2.14%(26/1 215)。李世娟等调查结果术后感染发生率9.32%(155/1 448)。各作者所得资料的手术部位感染发生率不一,是由于各医院情况不同,大医院虽然各方面条件好,但因病人病情复杂、重病人多,可能发生率反而高。小医院有的设备差、技术水平有限,发病也会偏高。
统计方法也会影响手术伤口部位感染率,如果出院后不去随访,所得感染率就偏低,因为出院后发生感染人数未包括在内。
二、手术伤口医院内感染的特点
正常情况下人体表面受到完整的皮肤黏膜的保护,皮肤上有正常菌丛、分泌的皮脂、紧密的表皮组织及黏膜表面分泌物(如sIg A)综合地防止外界微生物侵入。因治疗疾病的需要,手术刀切开了人体皮肤防御屏障使外界微生物有机会侵入,这种侵袭随手术不同可以深达内部组织和脏器,或者使脏器(如结肠),内容物溢出,其中大量微生物污染了清洁无菌组织。
机体的血液、组织渗出液、分泌液以及细胞层均是微生物生长最好的培养基。
在手术中施用麻醉,切断肌肉、小血管、筋膜、内脏壁使全身和局部完整的免疫系统遭到破坏,从而降低了对微生物抗击能力。
这就使手术伤口医院内感染具有特殊性,引起感染的微生物既有内在菌也有外来菌;被污染的组织各种各样;微生物入侵就在围手术时段一下子发生。因此,预防手术伤口感染比其他医院感染更加复杂,难度也增大。
三、手术部位感染的微生物
手术部位感染的微生物绝大多数属于内源性的,种类繁多。从理论上讲任何一种内源性微生物都有可能作为感染的病原,致病性只是一个相对的概念,患者与健康人不同的是机体抵抗力均有不同程度下降,正常菌丛中没有致病力或条件致病的微生物遇到易感性强的病人,会有条件在体内大量增殖,就会引起感染,甚至是致死性的。
由于检验技术、采样方法等原因,目前还无法从手术伤口查出每一种存在的微生物,故难以找到手术切口感染病原体的确切分布资料。兹引用洪学仁等在湘雅二医院研究的结果,见表5-4-1。
表5-4-1 94例手术切口感染的101株病原菌分布
值得提出的是厌氧菌和真菌,这两者在总体比例中所占较少。
在真菌中引起感染的以念珠菌更常见,特别是白色念珠菌。而其他念珠菌(热带念珠菌,光滑念珠菌)较少见。感染部位常为腹部、肺部,是严重并发症之一。偶尔也可见曲霉菌、毛霉菌。
厌氧菌采样要求高,样品暴露有氧环境容易死亡,检验培养也要求厌氧或微需氧条件,一般医院未列为常规项目,加上医生对厌氧菌感染相对比较陌生,故统计比例低是可以理解的。
厌氧菌在人体,一般寄居部位较深,肠道是厌氧菌寄居的大仓库。
腹部手术感染用针对细菌的抗生素不见效,但又不像病毒感染,应该考虑厌氧菌感染可能或者是需氧与厌氧菌混合。有时,伤口拆线后几天发现有化脓破溃这才引起警觉。腹部手术的穿孔性阑尾炎、腹部外伤、肝脓肿、肿瘤肠段切除等均有机会发生厌氧菌感染。
引起感染的厌氧菌,以脆弱类杆菌、消化链球菌最为常见,这些菌和念珠菌也寄居在阴道,故也是妇产科手术切口部位感染的重要来源。
手术后病毒感染报道较少。刘春英等报道在肝移植手术后EB病毒、巨细胞病毒和肝炎病毒感染是常见的。有关术后病毒感染问题应给较多关注,并多做病毒学检验。
腹腔内感染还可出现厌氧菌和需氧菌混合感染。
Bartlett从72例弥漫性腹膜炎和腹腔内脓肿病人标本中平均每份样品分离到3种厌氧菌和2种需氧菌。
在腹部,妇产科手术后感染治疗时必需考虑到可能有厌氧菌或者厌氧和需氧的混合感染,为此,认识厌氧菌感染的临床特征,加强微生物检验是必要的,以便慎重地选用抗生素和其他治疗方法。
四、手术伤口感染微生物来源和途径
了解伤口微生物来源和途径才能有效地采取预防措施。为了避免与传染病流行病学上“传染源”、“传播途径”定义相混淆,本文采用上述标题。
手术伤口感染微生物来自多方面,包括体外的和病人自身存在的,也因为这个缘故,其入侵途径不但考虑从体外进入途径,亦应了解内源性微生物如何到达感染局部。这与传染病传播、入侵是不全相同的。
(一)病人
人体正常菌丛存在于呼吸道、肠道、泌尿生殖道、皮肤、毛发、指甲以及通向外界的鼻腔、口腔、外耳道。按照不同部位和类型,手术使原来内源性微生物进入到无菌部位或非其定居部位,产生感染。例如肠内细菌(大肠埃希菌,变形杆菌)移往泌尿道引起术后尿路感染;皮肤上葡萄球菌引起伤口化脓等。
(二)医务人员
医务人员身上微生物在治疗护理过程中易污染伤口。健康人携带金黄色葡萄球菌,不同作者报道5%~40%,主要寄居于鼻腔,部分在皮肤、毛发。此菌正是手术伤口感染的主要病原菌并有高的多耐药性。其他正常菌丛均可成为感染来源。因此,医务人员戴口罩、帽子以免口、鼻腔、头发上细菌通过空气或飞沫污染病人伤口。医护人员手的消毒和带无菌手套操作是减少接触传播最有效的措施。
(三)空气
单纯依靠紫外线、化学消毒剂等处理手术室空气,只能暂时性保持清洁,但手术中人的行为会不断污染空气,安装层流是最理想的,它可随时移走被污染的空气而代之以经过滤的无菌空气。
(四)仪器、手术器材、敷料、药液
手术用器械、敷料、药液必须是经灭菌的,这些东西均直接进入人体的无菌部位,仪器表面和附带导管应作消毒,药液使用前需检查是否已开过封或有污染迹象。消毒液也并非绝对安全,有时也会有微生物存在。
(五)术前术后
有的感染不是在手术中造成,而是术前准备或术后换药等过程中引起。这就决定于所在环境的清洁,所用物品药液的消毒灭菌情况以及医护人员无菌操作。
五、危险因素
(一)手术伤口的清洁程度
(1)清洁伤口:手术不进入到呼吸道、泌尿道、肠道、生殖道(如疝的修补术),无菌技术可靠。清洁伤口感染率不应超过2%。
(2)清洁、污染伤口:手术进入呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道,可能有细菌污染但没有感染迹象。此类伤口感染率不应超过5%~10%。
(3)污染伤口:指有明显炎症的伤口或空腔器官有内容物溢出,或事先准备不充分,无菌操作未严格遵守的急诊手术伤口。此类感染率为15%~30%。
(4)脏或感染伤口:含有坏死组织的陈旧创伤伤口,存在临床感染或内脏穿孔伤口,这些伤口有的术前已被粪便、坏死组织、异物污染,故感染率也最高。
我国已将后两类伤口合并为一,即污染伤口。
(二)手术的类型
1995年Yalcin报道各种手术后伤口感染率(would infection)情况见表5-4-2。
表5-4-2 不同外科手术SSI发生率差异
各作者报道不尽相同,如Finla y-Jones报道阑尾切除术感染率11%,胆道手术感染率6%。但表中可以说明不同手术感染危险性是有差别的。
(三)手术持续时间
手术时间延长创面长时暴露使微生物数量增多;手术中长时间牵拉、翻动、缝线和止血点增多等均使局部组织抵抗力下降;麻醉延长也降低免疫力;手术器械、敷料等逐渐增加受污染危险,其后果引起SSI发生率升高。
江玉泉等总结了颅脑手术4 877例,发现手术时间延长颅内感染(intracranial infections,ICI)发生率上升,见表5-4-3。
表5-4-3 手术持续时间与ICI关系
*:P<0.05,
**:P<0.01,与平均感染率相比。
有的报道认为,延长手术时间SSI发生率差别甚大,如关俊英分析1 612例,≤2 h者发生率1.69%,>2 h者发生率12.13%。
(四)机体状况
机体状况和伤口感染与否、感染发生率、感染严重程度有密切关系。影响人体抵抗力的因素有许多方面,兹择要分述于下。
(1)年龄:婴儿因免疫系统尚未发育成熟,免疫力低下。老年人特别是高龄患者各组织器官(包括免疫系统)生理功能退化,伤口愈合缓慢。鼻咽喉部黏膜萎缩,分泌能力减低,湿化气体功能差,呼吸能力弱,肺泡缺少弹性,支气管纤毛运动能力下除不易将痰液彻底排出等使术后发生肺炎。雷建、黄炯强观察两个年龄组(老年组、青壮年组)在腹部手术后医院内感染率,前者为24.3%,后者8.2%,差别有显著意义。感染部位最常见的是呼吸道。
(2)营养:营养是机体免疫力的物质基础。病人食欲不良、老年人为防高血脂的少吃、糖尿病人缩食以及健康人减肥均会不同程度引起营养缺乏症。
(3)肥胖:肥胖人脂肪层厚,手术操作时间长;切口部位脂肪易于液化;脂肪多易形成无效腔;血容量血流量低使组织血供不足,这些为感染提供了条件。据三军大附属医院研究结果,肥胖者切口感染率15.2%,非肥胖者仅1.3%。
(4)伴有其他疾病:免疫缺陷病、慢性消耗性疾病、自身免疫病(如红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎等)、糖尿病、肝肾功能不良等。万颖杰调查结果有糖尿病组病人切口感染率23.1%,对照组只有3%。
(5)长期使用激素、肿瘤患者的抗癌放射、化学治疗。有的慢性疾病或生理上障碍需用激素作长期治疗,使免疫功能降低容易诱发感染;肿瘤病人本身常具有免疫监视系统(如N K细胞、La K细胞均能直接杀伤肿瘤细胞)障碍,加上放疗、化疗又进一步损伤免疫功能,可谓雪上加霜,这也是为什么许多肿瘤病人不是死于肿瘤而致命于继发的院内感染。
六、临床与实验室诊断
(一)浅表切口感染
仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织,感染发生于术后30天内。
1.临床诊断
具有下述两条之一即可诊断:①表浅切口有红、肿、热、痛,或有脓性分泌物;②临床医师诊断的表浅切口感染。
2.病原学诊断
临床诊断基础上细菌培养阳性。
3.说明
(1)包括外科手术切口和意外伤害所致伤口,为避免混乱,不用“创口感染”。
(2)有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。
(3)缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。脂肪液化,液体清亮,不属于切口感染。
(二)深部切口感染
无植入物手术后30天内,有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。
1.临床诊断
符合上述规定,并具有下述四条之一即可诊断:①从深部切口引流出或穿刺抽到脓液,感染性手术后引流液除外;②自然裂开或由外科医师打开的切口,有脓性分泌物或有发热≥38℃,局部有疼痛或压痛;③再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据;④临床医师诊断的深部切口感染。
2.病原学诊断
临床诊断基础上,分泌物细菌培养阳性。
(三)器官(或腔隙)感染
无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关(除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙感染。
1.临床诊断
符合上述规定,并具有下述三条之一即可诊断:①引流或穿刺有脓液;②再次手术探查,经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据;③由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染。
2.病原学诊断
临床诊断基础上,细菌培养阳性。
3.说明
(1)临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染,即使细菌培养阴性,亦可以诊断。
(2)手术切口浅部和深部均有感染时,仅需报告深部感染。
(3)经切口引流所致器官(或腔隙)感染,不需再次手术者,应视为深部切口感染。
4.常见器官/腔隙特殊部位的SSI
常见器官/腔隙特殊部位的SSI有:①动脉或静脉感染;②心内膜炎;③心肌炎或心包炎;④纵隔炎;⑤胃肠道感染;⑥腹内,非其他特定部位感染;⑦颅内,脑脓肿或硬脑膜炎;⑧脑(脊)膜炎或脑室炎;⑨非脊膜炎的脊柱脓肿;⑩骨髓炎;⑪关节或关节囊;⑫盘状间隙感染;⑬乳腺脓肿或乳腺炎;⑭口腔(口、舌、龈);⑮眼除外结膜炎;⑯耳、乳突炎;⑰鼻窦炎;⑱咽炎;⑲上呼吸道感染;⑳下呼吸道感染;㉑泌尿道感染;㉒阴道口、穹窿感染;㉓子宫内膜炎;㉔其他男性或女性生殖道感染;㉕包括术中打开或操作的任何解剖部位的器官/腔隙的感染。
SSI解剖及分类示意图见图5-4-1。
图5-4-1 SSI解剖及分类示意图
七、预防
(1)手术室清洁要求,在达到医院建筑设计要求基础上,按规定的手术室消毒方法进行消毒,手术室内应尽量减少人员来往走动、人员数量严格限制,研究证明当手术室清洁已做到卫生要求时,地面是空气中微生物主要来源,医护人员走动使地面尘土飞扬,污染伤口和灭菌器械和用品。
(2)器械、敷料等术中用品均经严格灭菌,一旦污染立即更换。
(3)医务人员卫生:按规范着衣、戴帽、口罩和手套,认真洗手,及时更换破损手套,怀疑有感染者不参加手术。
(4)病人术前准备:术前淋浴、剃毛(剃毛后立即手术最好)、消毒皮肤、停用激素。肠手术病人需彻底清肠。
预防用抗生素应按不同清洁的伤口作不同处理,清洁伤口一般不主张使用,除非远处有感染灶或有心瓣膜病(或装有人工瓣膜)或估计手术时长,或伴随其他易感染的疾病。清洁污染伤口,如胃癌、大肠、末段回肠手术、胆管阻塞的肠道手术者需用抗生素;污染及污秽手术伤口,均应用抗生素。
抗生素使用时间应在术前0.5~1 h。手术时间长者,术中另加抗生素,可每隔3 h加用一次,以保持血和组织中足够药浓度。预防用药至多持续至术后72 h,以免产生耐药性。
(5)无菌操作。
(6)术中消灭无效腔,减少出血,去除坏死组织,缩短手术时间,避免过多组织损伤,勿将纱布等遗忘在体内。这就要求术者耐心细微、目光敏锐、操作准确、动作敏捷、技术上达到高水平。
(7)术后作必要的引流,保护局部,正确换药,勤查伤口。
(8)微生物检验:发现感染可能作细菌检验,必要时也作厌氧菌检查。检验不但是致病菌,还应包括正常菌群,后者比前者更重要。微生物检验可以为制订治疗方案提供重要依据。当伤口未见明显脓汁而细菌阳性时,还应注意该种细菌在平板上的数量并可作重复采样,多次检出同种细菌且数量又多、意义就大。当使用抗生素时就可以此作为依据,任建军等报道了420例胆石症手术患者发生伤口感染12例,伤口分泌物中检出的细菌种类与胆汁培养细菌一致,术前胆汁细菌检验结果预示术后伤口感染细菌种类。这也说明伤口感染检验要重视内源性细菌。当病原确定时,就可选择敏感的窄谱抗生素,比盲目应用广谱抗生素要强,因为可以减少用广谱抗生素导致的正常菌群紊乱。
(郁庆福)
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