第六节 皮肤和软组织医院感染
皮肤软组织覆盖人体体表，直接与外界相接触，健康完整的皮肤软组织可有效地抵抗外界有害物质和微生物的入侵，具有重要的免疫屏障作用。人体皮肤上有正常菌群，对外来微生物有一定的抵抗作用。医院中病人由于各种患病因素，局部或全身抵抗力下降，皮肤的免疫屏障作用减弱，微生物容易侵入引起感染，如水痘患者、烧伤病人、糖尿病病人；应用于病人的诊断和治疗方法有些是侵袭性的，如注射、穿刺、切开等，一方面破坏了皮肤的屏障作用，同时操作时也可能将外界微生物带入皮肤软组织内部，从而引起感染；病人在治疗、住院过程中皮肤表面菌群也可发生变化，医院中一些致病力强、耐药的微生物可定植在皮肤和其他部位，易引起感染。皮肤软组织感染是重要的医院感染类型，常见的感染表现有皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、烧伤感染、乳腺炎和乳腺脓肿、新生儿脐炎、婴儿脓疱病等多种形式。
一、皮肤、软组织感染
医院中引起皮肤、软组织感染的微生物包括细菌、真菌、病毒等，细菌中以革兰阳性菌多见，主要是球菌，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、肠球菌等，革兰阴性菌有大肠埃希菌、肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌等，其他还有非结核分枝杆菌，厌氧菌主要以类杆菌为主，真菌以念珠菌为主。其中革兰阳性菌可占48．1%，革兰阴性菌占40．3%，真菌占11．6%，主要的细菌有金黄色葡萄球菌（23．2%）、表皮葡萄球菌（9%）、铜绿假单胞菌（15．8%）、大肠埃希菌（12．2%），在葡萄球菌中约50%左右是耐甲氧西林葡萄球菌。
引起皮肤软组织感染的细菌可以是病人自身皮肤上寄生或携带的一些菌群，也可来源于周围环境中或其他人员身上携带的细菌。表皮葡萄球菌是人体皮肤的正常菌群，是条件致病菌，有些人体表及鼻咽部携带金黄色葡萄球菌，特别是在医院的工作人员携带率更高，是重要的感染来源。人体来源的细菌还包括肠道内的细菌和厌氧菌，如大肠埃希菌、类杆菌等。医院环境中也存在各种微生物，分布于空气、地面、各种物品和器械表面等，常见的微生物有芽胞菌、假单胞菌、不动杆菌以及真菌等。
这些微生物可在条件适合时在皮肤局部繁殖引起感染，更多是在手术、注射、穿刺、导管使用等侵袭性操作时侵入皮肤及皮下组织引起感染。婴幼儿皮肤防护能力较差，易受到微生物的侵袭，感染也较常见，如脓庖疮。微生物感染时可先局限于皮肤局部表面，然后向周围和深部组织侵袭扩散，引起相应的临床感染。皮肤表面感染多由于葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、真菌引起，皮下组织和深部多为厌氧菌和兼性厌氧菌混合感染。
皮肤、软组织感染可位于全身各部位，感染的形式有疖、痈、脓肿、淋巴管炎、筋膜炎、蜂窝组织炎以及水痘、疱疹、皮癣等，表现有红肿、脓性分泌物、水泡、疼痛、发热等。
皮肤、软组织感染的诊断可从临床和病原学两方面进行，具体标准参见附录医院感染管理规范。
预防皮肤、软组织感染的措施包括皮肤清洁、消毒，进行注射、穿刺、切开、插管等侵袭性操作时严格消毒灭菌、无菌操作。皮肤有感染发生时注意局部清创消毒，并合理应用抗生素治疗。
二、压疮感染
压疮是临床最常见的并发症之一，见于长期卧床、不能或不宜翻身的病人，如昏迷病人、截瘫病人、骨折及大手术后病人、年老体弱和大小便失禁病人等，由于局部组织长期受压、牵扯或摩擦造成持续缺血、缺氧、营养不良而导致组织损伤、溃烂坏死，如果不及时采取有效措施，压疮易继发细菌感染，严重的引起败血症、脓毒血症造成死亡。
压疮在住院病人中的发生率为3%～14%，在脑卒中和脊髓损伤瘫痪病人中发生率高达24%～48%，发生的部位常见于骶尾部、髋部、肘部、肩胛部、足部等。压疮在病理上分红斑期、水泡期和溃疡期三期，根据溃疡的深浅分为I～IV四度。红斑期主要表现为身体某一部位初期受压后，局部血液供应不良，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，皮肤呈现红斑。压力解除后可以恢复，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈。水泡期表现为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀，绀色加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血运，清洁创面，仍可防止病变进一步发展。溃疡期包括浅度溃疡和深度溃疡，浅度溃疡表现为溃疡表浅，仅局部限于皮肤全层。若及时处理得当，创面仍能愈合，若继发感染，组织破坏，则向深部侵犯。溃疡长期存在，边缘可形成硬厚的瘢痕组织，阻止了创口的收缩，而无法愈合。深度溃疡表现为感染继续侵入筋膜和肌肉，肌肉内部血栓形成，呈现黑色，坏死组织脱落形成深度溃疡，如侵犯滑膜、关节、骨组织，可引起滑膜炎、骨髓炎、败血症。
压疮感染常见于溃疡期，感染的微生物以细菌、真菌为主，感染的细菌多见金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单脑菌、大肠埃希菌、肠杆菌、变形杆菌等，在较深部位常合并厌氧菌感染，真菌感染有念珠菌、霉菌等，这些微生物可来源于病人自身，也可来源于周围环境、医疗用品等。
压疮感染可表现为局部红肿、压痛，或溃疡坏死，有脓性分泌物，病人有发热等。诊断标准可常见附录医院感染管理规范。
预防压疮感染应尽量避免局部长时间受压，定时翻身并检查受压部位情况，交换卧位姿势，使用特殊的床垫。保持病人皮肤的干燥清洁，及时清除污物。压疮一旦发生要积极治疗、防止进一步发展，根据压疮不同时期采取相应措施，防止感染的发生和发展。
三、烧伤感染概述
烧伤在日常生活中是比较常见的一种损伤，烧伤的原因有多种，最常见的是热力因素烧伤，其他还有电烧伤、辐射烧伤、化学物烧伤等。烧伤的严重程度主要与烧伤面积大小和深度有关系，烧伤面积越大、越深，损伤越严重，而烧伤感染又与烧伤严重程度密切相关。一般医院烧伤感染率差别较大，刘晓虹报道1 187例烧伤患者，烧伤感染率为22．3%，其中特重烧伤感染率100%，重度烧伤61．9%，中度烧伤11．1%，轻度烧伤1．3%。烧伤后机体易受到微生物的污染和侵袭而造成感染，感染是烧伤后最常见的并发症，也是多器官功能不全综合征（MODS）的诱导因素，烧伤感染引起的死亡占到50%以上。救治烧伤，防止感染是非常重要的一个方面。
（一）病原学
引起烧伤感染的微生物有很多，主要是细菌和真菌，少部分为病毒。细菌仍占大多数，但现在真菌感染较以前有所增加，一般在4．62%～14%，主要是念珠菌，还有曲霉菌、毛霉菌等。
细菌中以革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌为主，革兰阴性杆菌占多数。革兰阳性球菌中包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及其他凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、微球菌等，革兰阴性杆菌常见为铜绿假单胞菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌、变形杆菌、沙雷菌等，金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是其中两个主要的代表菌。
金黄色葡萄球菌在烧伤感染的病原体中占10%～30%，其中约70%以上是耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）；表皮葡萄球菌等凝固酶阴性菌引起烧伤感染也很常见，其中多数亦为耐甲氧西林细菌。铜绿假单胞菌在感染的病原体中可占到20%～40%。
厌氧菌也可引起烧伤感染，无芽胞厌氧菌中脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌等在结痂创面深部、会阴、腹部感染多见，通常与需氧菌和兼性厌氧菌混合感染。
细菌感染耐药现象很明显，感染的细菌都有较高的耐药率。刘晓虹报道金黄色葡萄球菌对阿米卡星、氨苄／舒巴坦、环丙沙星、亚胺培南、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶的耐药率分别为73．7%、78．9%、60．5%、13．2%、47．4%、68．4%、84．2%，铜绿假单胞菌对这些药的耐药率分别是12．7%、92．4%、15．1%、18．9%、96．2%、43．0%、26．5%。
（二）流行病学
1．感染来源和传播途径
烧伤感染的微生物来源主要有以下两个方面。
（1）内源性感染：微生物来自病人自身，病人体表皮肤、呼吸道、消化道都存在细菌，烧伤后，这些微生物可引起烧伤创面、呼吸道、消化道等部位的感染。
（2）外源性感染：微生物来源于病人以外的环境、物品和人员，来源方面较多，如烧伤时病人创面接触到泥土、灰尘、物品表面中的微生物；空气中微生物以及工作人员手、体表微生物也可污染创面；治疗过程中各种医疗仪器如导管等可能带有微生物并易导致微生物扩散。
这些来源的微生物可通过多种途径引起创面、呼吸道、消化道、血液感染。何源沁报道，烧伤感染中创面感染占81．73%，呼吸道感染占12．50%，血液系统感染占2．88%，消化道感染占0．96%。
创面感染是烧伤感染的主要方式，烧伤后机体皮肤受损，屏障功能、免疫功能下降，微生物容易在烧伤创面黏附、繁殖和侵入。在感染最初阶段，细菌局限于烧伤部位，未向正常组织扩散，细菌数量较少，为非侵袭性感染，若细菌繁殖并向周围正常组织及全身扩散，则形成侵袭性感染。
微生物还可通过呼吸道引起感染，尤其多见于吸入性损伤病人，感染可在呼吸道，也可扩散至周围组织及全身。
烧伤后微生物还能通过消化道引起感染，即肠源性感染。肠道是人体正常菌群聚集的部位，数量、种类庞大，在机体免疫力正常情况下，这些微生物局限于肠腔内，烧伤后机体各方面受到不同程度影响，烧伤越严重，影响越大。严重烧伤后，可造成人体肠道机械屏障、免疫屏障和生物屏障的损伤，肠腔内微生物及其毒素等产物可穿过肠黏膜进入周围组织以及血液循环系统，引起局部和全身感染。肠源性感染现在越来越受到重视，是烧伤感染的重要方面。
2．危险因素
（1）皮肤屏障破坏，组织坏死、渗出、血供受阻：失去皮肤屏障的保护作用后，微生物容易感染和侵袭，且容易生长繁殖。
（2）机体抵抗力下降：烧伤后影响机体免疫力，可以表现在局部和全身，如呼吸道、消化道免疫力下降，微生物可穿过黏膜屏障，进入血液，并可引起全身多器官功能受损。
（3）抗生素大量使用：烧伤治疗长期应用广谱抗生素，破坏了正常菌群，发生耐药菌和真菌感染。
（4）侵袭性操作：烧伤治疗时需进行切开、穿刺、插管等措施，但也增加微生物侵入的机会。
（三）临床表现与诊断
烧伤创面感染的严重程度与局部细菌的数量和细菌侵袭的深度有关，具体可分为非侵袭性感染（一般感染）和侵袭性感染（严重感染）两类。
非侵袭性感染指烧伤创面的细菌数量较少，未超过105／g组织，也未侵入正常组织和血液循环。侵袭性感染指烧伤创面细菌大量繁殖，数量超过105／g组织，细菌已侵入正常组织和血液循环，出现毛细血管炎和淋巴管炎，或出现全身感染、中毒症状，表现为创面脓毒血症、败血症。
不同微生物引起的烧伤感染表现不同，铜绿假单胞菌引起的感染创面脓液呈绿色，较稀薄，伴特殊甜臭味。金黄色葡萄球菌感染脓液稠厚，呈黄白色。
烧伤感染诊断包括两个方面：临床诊断和病原学诊断。临床诊断需符合以下两条之一：创面有脓性分泌物；发热大于38℃或低体温小于36℃，合并低血压。病原学诊断符合以下条件之一即可：血液培养阳性并除外其他部位感染；活检显示微生物向邻近组织浸润。
（四）烧伤感染的预防控制
（1）烧伤创面清创、用药：及时正确的创面处理对控制感染有重要的意义，根据烧伤情况，采取不同的治疗措施，如清除污物和坏死组织，手术切痂、植皮，并使用外用药物，减少渗出、保护创面、防止感染、有利愈合。外用药物种类较多，如磺胺嘧啶银，各类中药制剂等。
（2）合理应用抗菌药物：抗菌治疗是治疗烧伤感染的一个重要方法，但不能完全依赖抗菌药物，使用时选择敏感抗生素，掌握用药的时间、剂量及联合用药等方面因素。
（3）实行屏障护理：在治疗和护理烧伤病人时，采取各种方法避免可能的微生物污染，如戴口罩、帽子，穿隔离衣，换药时戴手套。
（4）严格执行消毒灭菌、隔离措施：消毒灭菌和隔离措施是去除和杀灭微生物、防止微生物污染和传播的重要手段，措施执行的质量好坏直接关系到感染是否发生，其中涉及的环节很多，如病房空气消毒、生活用品消毒、医疗器械消毒、皮肤和手消毒、隔离室设置等。
（5）其他支持疗法及肠源性感染预防：及时输液，补充血容量和电解质，补充营养成分，防止休克。实行早期肠道喂养，增加胃肠道蠕动，选择性肠道去污染。
（朱献忠）
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