痰标本的细菌检验

三、痰标本的细菌检验

(一)标本采集

1．自然咯痰法　清晨起床后，用清水反复漱口，然后用力自气管深部咳出第一口脓痰，置无菌带盖容器中尽快送检。痰少或无痰的患者可采取雾化吸入45℃的10% NaCl水溶液，使痰液易于排出。

2．小儿取痰法　用弯压舌板向后压舌，将棉拭深入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，咳出的肺部和气管分泌物黏在棉拭上。对于咳痰量少的幼儿，可轻轻压迫胸骨上部的气管．使其咳嗽，然后用无菌棉拭采集。

3．支气管镜采集法　用气管镜在肺内病灶附近用支气管刷直接取材或者导管吸引，但患者不易接受本法。

4．气管穿刺法　通过气管穿刺取得痰液或直接穿刺取肺分泌液，主要用于厌氧培养。

(二)细菌学检验

1．检验流程痰标本细菌学检验流程见图18－4。

图18－4　痰标本细菌学检验流程

2．涂片镜检　痰液标本涂片镜检首先确定是否适合做细菌培养，同时初步判断是否有病原菌存在。

(1)直接涂片镜检:将痰标本直接涂片镜检，如果白细胞＞25个/低倍镜视野，而鳞状上皮细胞＜10个/低倍镜视野为合格标本，适合做细菌培养;如果白细胞＜10个/低倍镜视野，而鳞状上皮细胞＞25个/低倍镜视野则不宜做细菌培养，为不合格标本，要求重新送检。

(2)一般细菌涂片检查:取痰液的脓性或带血部分制成均匀薄片，进行革兰染色镜检，根据染色性、形态及排列初步报告。

(3)结核分枝杆菌检查:取干酪样或脓性部分的痰液制成厚涂片，抗酸染色后镜检，根据所见结果报告找到(或未找到)抗酸杆菌。

3．分离培养与鉴定

(1)痰培养前的处理:①痰液的洗净，将痰加入到15～20 mL无菌生理盐水的试管中，震荡5～10 s后静置，用接种环将沉淀于管底的脓痰片沾出，放入另一试管内，以同样的方法　反复洗涤3次，将洗涤后痰片接种在培养基上，此法可洗去痰中的正常菌群。②痰液的均质化:向痰液内加入等量的pH值7．6的1%胰酶溶液，置于37℃90min，即可使痰液均质化而对细菌培养无影响。

(2)普通细菌培养:将处理后的痰接种于血平板、巧克力平板、中国蓝/麦康凯平板上，分别放入普通环境和CO₂环境，35℃培养18～24 h后观察菌落特征，可疑菌落涂片行革兰染色，根据菌体的染色性、形态特点等进行初步鉴定。

特殊细菌的培养详见有关章节。

4．结果报告　涂片革兰染色检查如见到瓜子形态、矛头状、尖端相背的成双排列、有荚膜的革兰阳性球菌，疑似肺炎链球菌，可报告“找到革兰阳性球菌，形似肺炎链球菌”;如所见细菌不易识别，可报告“找到革兰×性×形态菌”。涂片抗酸染色镜检如见到抗酸阳性杆菌，可报告“找到抗酸杆菌”。

分离培养检出致病菌时，除报告该菌外，同时应报告正常菌群情况，以平板上所有生长菌落所占相对比例来推断，可分为大量、中等量、少量和个别。未检出致病菌时，应报告“正常菌群”。

(三)常见病原菌

呼吸道感染的病原体较多，有细菌、真菌和病毒。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、脑膜炎奈瑟菌、白喉棒状杆菌、结核分枝杆菌、炭疽芽胞杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、百日咳杆菌、军团菌等。

(四)临床意义

下呼吸道感染包括肺炎和支气管炎。近几年来，由于各种原因，革兰阴性杆菌、真菌、支原体、病毒等所致的下呼吸道感染呈上升趋势。细菌性肺炎为下呼吸道感染最常见的类型，调查表明，由肺炎链球菌所致肺炎仍常见，由流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、MRSA和革兰阴性杆菌所致肺炎比例明显上升，军团菌肺炎亦引起了人们的重视。在医院中，革兰阴性杆菌引起的感染占50%以上，成为医院感染的主要病原体，—些条件致病菌和耐药菌成为医院内肺炎的主要致病菌，痰标本的细菌学检查对呼吸道感染的诊断有重要意义。下呼吸道的痰是无菌的，但咳出时需经口腔，常可带有上呼吸道的正常寄生菌，故采集痰液标本时要注意采取来自于下呼吸道合格的标本，提高检出率和阳性的正确率。